21.1. Maksan vajaatoiminta raskaana oleville naisille

Etäpesäkkeitä

Luokitettaessa maksasairauksia tässä potilasryhmässä raskautta pidetään mahdollisena "etiologisena" tekijänä (taulukko 21.2).

Taulukko 21.2. Maksasairauksien luokittelu raskaana oleville naisille

Raskauden aiheuttamat maksasairaudet. Maksa osallistuu hyperemesis gravidarum. Raskaana olevien naisten epämuodostunut oksentelu kehittyy ensimmäisen kolmanneksen aikana ja voi johtaa kuivumiseen, elektrolyyttitasapainoon ja ravitsemuksellisiin puutteisiin. Kehitysaika on 0,02-0,6%. Riskitekijät: alle 25-vuotiaat, ylipaino, useat raskaudet.

Maksan vajaatoiminta esiintyy 50%: lla potilaista, kun 1-3 viikkoa ilmenemisestä vaikeaa oksentelua ja tunnettu siitä, keltaisuus, tumma virtsa, ja joskus ihon kutinaa. Kun biokemiallinen analyysi osoitti maltillista bilirubiinin, transaminaasien - alaniiniaminotransferaasin (ALT) ja asparagiinihappo (ASAT) ja alkalisen fosfataasin (AP).

Oireellinen hoito suoritetaan: rehydraatio, antiemeettiset lääkkeet. Kun vesi-elektrolyyttihäiriöt on korjattu ja paluu normaaliin ruokavalioon, maksatustestit (CFT) palaavat normaaliksi muutaman päivän kuluttua. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan virus- ja lääkeaineella indusoitua hepatiittia vastaan. Ennuste on suotuisa, mutta vastaavanlaiset muutokset voivat kehittyä myöhemmissä raskauksissa.

Raskaana olevien naisten sisäkatostaattinen kolestaasi (VCB). Tätä kutsutaan myös kutina, kolestaattinen keltaisuus, raskaana olevien naisten kolestaasi. VCB on suhteellisen hyvänlaatuinen kolestaattinen sairaus, joka tavallisesti kehittyy kolmannella kolmanneksella, on ratkaistu omin päi- vinä useiden päivien kuluttua ja usein esiintyy seuraavissa raskauksissa.

Länsi-Euroopassa ja Kanadassa VCB on läsnä 0,1-0,2% raskaana olevista naisista. Suurin taajuus on kuvattu Skandinavian maissa ja Chilessä: 1-3% ja 4,7-6,1%. Tauti kehittyy usein naisilla, joilla on sukututkimus VCB: llä tai joilla on merkkejä intrahepaattisen kolestaasin kehittymisestä suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden yhteydessä.

Etiologia ja patogeneesi eivät ole hyvin ymmärrettyjä. VCB: n kehittämisessä johtava rooli on synnynnäinen yliherkkyys estrogeenien kolestaattisille vaikutuksille.

Tauti alkaa yleensä 28-30 viikossa. (harvemmin - aikaisemmin) ihon kutina, joka on ominaista vaihtelevuus, usein kohottaa yöllä ja tarttuu rungon, raajojen, mukaan lukien kämmenten ja jalkojen. Muutaman viikon kuluttua kutinan puhkeamisesta 20-25% potilaista on keltaisuutta, johon liittyy virtsan tummuminen ja ulosteiden selventäminen. Samalla ylläpidetään hyvinvointia, toisin kuin akuutti virusperäinen hepatiitti (OBV). Pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, vatsakivut ovat harvinaisia. Maksan ja pernan mitat eivät muutu. Verikokeissa sappihappojen pitoisuus kasvaa merkittävästi, mikä voi olla ensimmäinen ja ainoa muutos.

Kohonnut bilirubiini, alkalinen fosfataasi, gamma-glutamyylitranspeptidaasi (GGT), 5 '-nukleotidazy, kolesterolia ja triglyseridejä. Transaminaasit lisääntyvät kohtalaisesti.

VCB: n diagnosointiin tarvitaan harvinaisissa tapauksissa maksabiopsia. Morfologisesti VCB: lle on tyypillistä sentrolo- bulaarinen kolestaasi ja sileäpistotulpat pienissä sappirakenteissa, joita voidaan suurentaa. Hepatosellulaarisen nekroosin ja tulehduksen oireet ovat yleensä poissa. Synnytyksen jälkeen histologinen kuva palaa normaaliksi.

Diagnoosi perustuu kliinisiin ja biokemiallisiin tietoihin. Useimmiten VCB on erilainen choledocholithiasis, joka on ominaista vatsakipu ja kuume. Tässä tapauksessa ultraääni (ultraääni) auttaa diagnoosin tekemisessä.

VCB on suhteellisen turvallinen äidille ja lapselle. Ennenaikainen toimitus on harvoin välttämätöntä.

Hoito on oireileva ja sen tarkoituksena on antaa äidille ja lapselle mahdollisimman mukavuus. Keinona valita vähentää ihon kutinaa, kolestyramiinia käytetään päivittäisessä annoksessa 10-12 g jaettuna 3-4 annokseen. Lääkeaineella ei ole myrkyllisyyttä, mutta sen teho on vähäistä. Jos potilaalla on vaikea oire yskän kutinaa, voidaan käyttää hypnoottisia aineita. On olemassa erillisiä tietoja ursodeoksikolihapon käytöstä (ursosan) VCB: n hoidossa. Kontrolloimattomissa tutkimuksissa osoitettiin kutinaa vähentynyt ja laboratorioparametrien parannus osoitettiin käytettäessä lyhyttä UDCA: n kulkua 1 g annoksella. päivässä jaettuna kolmeen annokseen. Positiivinen vaikutus ihon kutinaan havaittiin, kun nimesi 7 päivän päivittäinen deksametasonihoidon päivittäisellä 12 mg: n annoksella. Joissakin tutkimuksissa esitetään S-adenosiini-L-metioniinin positiivinen vaikutus.

VCB: n naisilla on lisääntynyt riski postpartan verenvuodosta, koska K-vitamiinin imeytyminen on vähentynyt, joten on suositeltavaa sisällyttää Vitamin K valmisteet injektioihin.

Äidin ennusteelle on ominaista seerumin verenvuodon ja virtsatietulehdusten taajuuden lisääntyminen. Toistuvien raskauksien aikana kasvaa riski kivien muodostumisesta koloakupullissa. Lapselle syntyy ennenaikaisuuden vaara, alhainen syntymäpaino kasvaa. Lisääntynyt perinataalikuolleisuus.

Raskaana olevien naisten akuutti rasvamaksa (OZhBB). Se on harvinainen idiopaattinen maksasairaus, joka kehittyy raskauden kolmannella kolmanneksella ja sillä on erittäin epäedullinen ennuste. Maksakomposiitilla on havaittavissa tyypillisiä muutoksia - hepatosyyttien mikrovesikulaarinen lihavuus. Samanlainen kuvio on havaittu Reyen oireyhtymää, geneettisiä vaurioita hapetus Pitkän ja keskipitkän ketjun rasvahappojen (vaje vastaa asyyli-CoA-dehydrogenaasi) ja kun tiettyjen lääkkeiden (tetrasykliini, valproiinihappo). Luonteenomaisen histologisen kuvan lisäksi nämä mitokondrioiden sytopatian ryhmään liittyvät olosuhteet ovat samanlaisia ​​kliinisiä ja laboratoriotietoja.

CLCB: n taajuus on 1/13 000 syntymää. Kehitysriski lisääntyy primiparasissa, jos raskaus on useampia, jos sikiö on poika.

WHD: n tarkka syy ei ole vahvistettu. Hypoteesi hypoteesiksi 3-hydroksi-asyyli-CoA-dehydrogenaasin geneettisestä puutteesta, joka liittyy pitkäketjuisten rasvahappojen hapettamiseen. OZhBB kehittyy äideissä - tämän entsyymiä koodaavan geenin heterotsygoottiset kantajat, jos sikiö on homotsygoottinen tämän ominaisuuden suhteen.

OZhBB kehittyy yleensä aikaisintaan 26 viikkoa. raskaus (kuvattu muutoin raskauden ja välittömän synnytyksen jälkeen). Alku - ulkonäkö epäspesifisten heikkous, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, kipu oikealla ylä Quadrant tai ylävatsan alueella, joka voi jäljitellä refluksiesofagiitin. 1-2 viikon kuluttua. Näiden oireiden puhkeamisesta on merkkejä maksan vajaatoiminnasta - keltaisuus ja maksan enkefalopatia (PE). Jos OZHPB ei ajoissa havaita, se etenee kehittämiseen fulminantti maksan vajaatoiminta (FHF), hyytymishäiriö, munuaisten vajaatoiminta, ja voi johtaa kuolemaan.

Lääkärintarkastus määritettiin pienin muutoksin: vatsan arkuutta oikean yläneljänneksen (usein, mutta ei erityisen oire), maksan koko pienenee ja ei ole ilmeinen, myöhemmissä vaiheissa liittyvän sairauden keltaisuus, askites, turvotus, merkkejä PE.

Verikokeet paljasti erytrosyyttien sisältävän ytimen ja segmentoitu erytrosyytit merkitty leukosytoosi (15x10 9 litraa tai enemmän), merkit DIC (DIC) - kasvu protrombiiniajan (PT) ja osittainen tromboplastiiniaika (PTT), lisäämällä sisällön hajoamistuotteiden fibrinogeeni, fibrinogeenin ja verihiutaleiden väheneminen. CFT: n muutokset liittyvät lisääntyneeseen bilirubiiniin, aminotransferaasiaktiivisuuteen ja AFP: hen. Se myös määrittää hypoglykemia, hyponatremia, lisää kreatiniinin ja virtsahapon pitoisuutta. Tehtäessä ultraääni, tietokonetomografia (CT) on maksan voidaan havaita rasvamaksa, mutta niiden puuttuminen ei sulje pois diagnoosi OZHPB.

Maksabiopsia antaa luonteenomaisen kuvan: keskipoikolääkepotilaan mikroverisuonten lihavuus. Perinteisellä histologisella tutkimuksella diagnoosia ei ehkä voida vahvistaa, koska rasva liikkuu kiinnittymisen aikana. Väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi on tutkittava jäädytettyjä näytteitä maksakudoksesta.

CLD: n diagnoosi perustuu kliinisten ja laboratoriotietojen yhdistelmään, joilla on merkkejä maksan mikrovesikulaarisesta liikalihavuudesta. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan OBH: lla, maksaan liittyvä vaurio eseclampsia / eklampsia, lääke-indusoitu hepatiitti (tetrasykliini, valproiinihappo). GPH kehittyy milloin tahansa raskauden, epidemioiden ja tyypillisen serologisen profiilin. OBV: ssä transaminaasiarvot ovat yleensä korkeammat kuin BFB: llä, ja DIC-oireyhtymä ei ole tyypillinen.

20 - 40%: lla OZhBB: llä kehittyy preeklampsia / eklampsia, mikä aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia näiden sairauksien erilaistumiselle. Tässä tapauksessa ei tarvita maksan biopsiaa, koska lääketieteelliset toimenpiteet ovat samankaltaisia.

Erityishoitoa ei ole kehitetty. Valinnan keinot ovat välittömät toimitukset (mieluiten keisarileikkauksella) heti diagnoosin toteuduttua ja ylläpitohoito. Ennen synnytystä ja synnytyksen jälkeen verihiutaleiden, PV: n, TCHV: n ja glykemian taso. Tarvittaessa näiden indikaattorien korjaus suoritetaan: iv glukoosiliuos, tuorejäämäinen plasmaa, verihiutaleiden massa otetaan käyttöön. Konservatiivisten toimenpiteiden tehottomuuden ja FPN: n etenemisen vuoksi maksansiirron kysymys ratkaistaan.

Äidin ja sikiön ennuste on epäedullinen: äidin kuolleisuus on 50% (välittömästi - 15%), imeväiskuolleisuus on 50% (välittömästi toimitettuna - 36%). Naisilla, jotka selviytyivät BSE: n jälkeen, maksan toiminta synnytyksen jälkeen paranee nopeasti eikä sen jälkeen ole merkkejä maksasairaudesta. Jos seuraava raskaus kehittyy, se tapahtuu yleensä ilman komplikaatioita, vaikka CLD: n toistuvia jaksoja kuvataan.

Maksasyötö eseclampsia / eklampsia. Pre-eklampsia on tuntematon etiologinen systeeminen sairaus, joka tavallisesti kehittyy raskauden toisen raskauskolmanneksen aikana, ja sille on ominaista kolmio oireista: valtimonopeus, proteinuria, turvotus. Eclampsia on taudin kehittyneempi vaihe, jossa esiintyy kouristuskohtauksia ja / tai koomaa. Mukautettu munuaisten vajaatoimintaan, koagulopatiaan, mikroangiopaattiseen hemolyyttiseen anemiaan, iskeemisen nekroosin useisiin elimiin. Maksan tukahduttaminen preeklampsia ja eklampsia ovat samanlaisia ​​ja vaihtelevat kohtalaisesta maksasolujen nekroosista maksan repeämiseen.

Pre-eklampsia esiintyy 5-10%, eklampsia on 0,1-0,2% raskaana olevista naisista II kolmanneksen aikana. Voidaan kehittyä synnytyksen jälkeen. Riskitekijöistä ovat: ylempi ja alempi ikärajoja suotuisa raskaus, ensimmäinen raskaus, monisikiöraskauden, polyhydramnios, suvussa pre-eklampsia, ennestään sairauksia: diabetes, verenpainetauti.

Preeklampsian / eklampsian etiologiaa ja patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Tällä hetkellä ehdotettu hypoteesi sisältää vasospasmin ja lisääntyneen endoteelin reaktiivisuuden, mikä johtaa verenpaineeseen, lisääntyneeseen hyytymiseen ja intravaskulaariseen fibriinikerrostukseen. Tarkastellaan typpioksidin pelkistetyn synteesin vaikutusta.

Maltillisella preeklampialla verenpaine kasvaa 140/90 mmHg: sta. jopa 160/110 mm Hg. Vaikealla preeklampialla verenpaine on yli 160/110 mmHg. Vaikeissa tapauksissa epigastriumin ja oikean hypochondrion kipuja, päänsärkyä, visuaalisten kenttien rikkomista, oliguriaa, sydämen vajaatoimintaa saattaa esiintyä. Maksan mitat ovat normaalin mukaisia ​​tai kasvaa hieman. Verikokeet osoittivat merkittävää kasvua transaminaasi-, joka on verrannollinen sairauden vakavuudesta, kohonnut virtsahappo, bilirubiini, kehittää trombosytopenia, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia. Preeclampsia / eklampsia on HELLP-oireyhtymä ja maksan repeämä.

Maksakudoksen histologinen tutkimus paljastaa fibriinin hajakuormituksen sinusoidien ympärille (osittain maksaan pienissä verisuonissa olevat fibriinit), verenvuodot, hepatosyyttien nekroosi.

Diagnoosi tehdään kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan OZhBB: llä.

Hoitomenetelmän valinta riippuu taudin vakavuudesta ja raskauden ajoituksesta. Maltillisen vakavuuden ja raskauden aikana alle 36 viikkoa sairastava eklampsia. tukea hoitoa annetaan. Valtimotautia hallitaan hydralatsiinilla tai labetalolilla. Kouristusten ehkäisemiseksi ja torjumiseksi käytetään magnesiumoksidia. Preeklampsian etenemisen ehkäisevänä välineenä aspiriinia voidaan käyttää pieninä annoksina. Ainoa tehokas tapa käsitellä vaikeaa preeklampsia ja eklampsia on välitöntä hoitoa. Synnytyksen jälkeen laboratoriomuutokset ja histologinen kuva maksasta palaavat normaaliksi.

Tulos riippuu preeklampsia / eklampsia, äidin ikä (ennenaikainen raskaus), äidin aiemmat sairaudet (diabetes, valtimotukos).

Äidin ennuste liittyy kuolleisuuden lisääntymiseen (erikoistuneissa keskuksissa noin 1%), joista suurin osa - 80% - johtuu CNS: n komplikaatioista. lisääntynyt maksan repeytymisriski ja ennenaikainen istukan tukkeutuminen. Riski kehittää preeklampsia / eklampsia seuraavalla raskaudella on 20-43%. Preeclampsia / eklampsiaan kuuluvilla äideillä syntyneillä lapsilla on alhainen syntymäpaino ja kehityksen viive.

HELLP-oireyhtymä. Se määritettiin ensimmäisen kerran vuonna 1982. Yhdysvalloissa. Sille on ominaista mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia (Hemolisis), maksaentsyymien lisääntynyt aktiivisuus (Elevated Lentsyymit) ja trombosytopenia (Lau Platelet count).

HELLP-oireyhtymä on rekisteröity 0,2-0,6% raskaana olevista naisista. Se esiintyy 4-12 prosentilla potilaista, joilla on vaikea preeklampsia. Useimmiten kehittyy 32 viikon kuluttua. raskaus. 30 prosentissa naisista esiintyy synnytyksen jälkeen. HELLP-oireyhtymän riski kasvaa yli 25-vuotiaana uudelleensyntymisessä.

Oireyhtymän kehityksen syitä ei ole täysin ymmärretty. Kehityksessään voi osallistua sellaisia ​​tekijöitä kuin vasospasm ja hypercoagulability.

Potilaat, joilla on HELLP-oireyhtymä, ovat epäspesifisiä oireita: kipu epigastrisella alueella tai oikeassa hypokondriassa, pahoinvointi, oksentelu, heikkous, päänsärky. Suurin osa on diagnosoitu kohtalaisella verenpainetauti.

Fyysisessä tutkimuksessa ei ole erityisiä oireita. Veren määritykset: mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia kohonneeseen laktaattidehydrogenaasin, epäsuora hyperbilirubinemiaan, lisääntynyt transaminaasit, vakava trombosytopenia, lasku haptoglobiini, hieman lisääntynyt MF (vastaavasti vähentää PI) ja PTT, lisääntynyt virtsahapon ja kreatiniini. Virtsan analyysissä, proteinuria.

Diagnoosi perustuu kolmen laboratoriotunnuksen yhdistelmään. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan vaikealla preeklampialla, OZhBB.

Hoitosuunnitelmaan kuuluu verenpaineen seuranta, verihiutaleiden määrä, koagulaatiotestit. Jos sikiön keuhkot ovat kypsiä tai merkkejä äidin tai sikiön merkittävästä heikentymisestä, suorita välittömästi. Jos raskausajanjakso on alle 35 viikkoa ja äidin tila on vakaa, kortikosteroideja annetaan useita päiviä, minkä jälkeen hoito suoritetaan. Tarvittaessa tuorepakkaus tai verihiutale luovutetaan.

Ennuste äidille: DIC-oireyhtymän riski, maksan vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, ennenaikainen istukan hyljintä. Toistuvat jaksot kehittyvät 4-22 prosentilla potilaista.

Ennuste sikiölle: kuolleisuuden lisääntyminen 10-60 prosenttiin, ennenaikaisen syntymän riskin kasvu, kehityksen viive, DIC-oireyhtymän riski ja trombosytopenia.

Maksan akuutti murtuma. Se on harvinainen raskauden komplikaatio. Yli 90% tapauksista liittyy ennaltaehkäisyyn ja eklampsiaan. voidaan myös kehittää, mutta paljon harvemmin maksasolukarsinoomassa, adenooma, hemangiooma, paise, maksan, OZHPB, HELLP-oireyhtymä.

Taajuus vaihtelee 1-77 tapauksesta 100 000 raskaana olevalle naiselle. Kehittää 1-2% potilailla, joilla on preeclampsia / eklampsia, yleensä kolmannella neljänneksellä. Enintään 25% tapauksista tapahtuu 48 tunnin kuluessa synnytyksestä. Useammin havaitut yli 30-vuotiaan uudelleensyntymisen aikana.

Etiologia ei ole lopullisesti todettu. Verenvuodot ja maksan repeämä johtuvat todennäköisesti vaikeasta hepatosyyttien nekroosista ja koagulopatiasta vaikeassa preeklampsia / eklampsiaan.

Tauti alkaa voimakkaasti oikean hypokondriumin voimakasta kipua, joka voi säteillä kaulaan, lapaluun. Jopa 75% tapauksista liittyy maksan oikean reiän murtumiseen. Jos vasemman leukan murtuminen tapahtuu, kipu on yleensä paikallisesti epigastrisella alueella. Myös pahoinvointia ja oksentelua voi esiintyä.

Fyysisessä tarkastelussa havaitaan preeklampsian merkkejä ja vatsalihaksia. Muutaman tunnin kuluttua kipujen ilmestymisestä syntyy hypovolemiakokkia ilman ulkoisten verenvuotojen merkkejä. Verikokeet osoittavat anemiaa ja hematokriitin vähenemistä, joka on merkittävä transaminaasiarvojen nousu. Muut muutokset vastaavat preeklampsia.

Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoja (kipu oikealla subcostal alueen ja hypovolemiasokin) ja havaitseminen verenvuoto ja revetä maksassa ultraäänellä, CT. Diagnoosiin voidaan myös käyttää diagnostista laparotomiaa, peritoneaalista huuhtelua ja angiografiaa.

Erotusdiagnoosissa muut olosuhteet, jotka voivat antaa samanlaisia ​​oireita: abruption istukka, rei'itys onton rungon, repeämä kohdun, munasarjojen tai kohdun vääntö, pernavaltimon aneurysman repeämistä.

Akuutin maksan repeämisen varhainen tunnustaminen on välttämätön edellytys onnistuneelle hoidolle. On tarpeen vakauttaa hemodynamiikan ja välittömän hoidon parametrit. Verituotteiden verensiirto suoritetaan. Kirurgiset hoidot ovat: hemorraginen nestettä evakuointi, paikalliseen antoon hemostaatit, ompelemalla haavat, maksan valtimoiden ligaation, osittaisen hepatektomian, ihon läpi katetri maksan valtimoiden veritulpan. Postoperatiivisiin komplikaatioihin kuuluvat: toistuva verenvuoto ja absessi-muodostuminen.

Äidin kuolleisuuden lisääntyminen 49 prosenttiin ja pikkulasten kuolleisuus 59 prosenttiin on todettu. Potilailla, jotka selviytyivät akuuttiin maksan repeämiseen, hematoma vähitellen ratkaisee 6 kuukauden kuluessa. Toistuvia jaksoja kuvataan yksittäisissä tapauksissa.

Maksan sairaudet, joilla on erityispiirteitä vuotaa raskaana oleville naisille. Gallstone-tauti (SCI). CLS: n esiintymistiheys naisilla on paljon suurempi kuin miehillä. Se riippuu myös iästä: 2,5 prosenttia 20-29-vuotiaista naisista ja 25-64-vuotiaista naisista kärsii GAD. CLD: n riski kasvaa 3,3 kertaa neljännen raskauden jälkeen.

Kun raskaus on keskittynyt, kolesteroli maksassa ja sappirakossa. Sappihappojen kokonaispitoisuus kasvaa, mutta samanaikaisesti sappihappojen sekvensointi sappirakossa ja ohutsuolessa, joka on vähentynyt moottorin aktiivisuuden vuoksi, lisääntyy. Tämä johtaa vähenemiseen eritystä sappihappojen sappi, vähentää sappihappojen enterohepaattisen kierron happojen ja vähentää suhde koolihappo, kenodeoksikoolihappo ja. Nämä muutokset aiheuttavat kolesterolin saostumista sapessa. Kun raskaus lisää myös sappirakon jäljelle jäänyttä tilavuutta ja tilavuutta johtuen sen supistumisesta.

Biliary liete kehittyy 30 prosentilla naisista kolmannen vuosineljänneksen lopussa. 10-12% ultraäänellä havaitaan kipuja sappirakossa, 30% heistä sappikoliksen kehittyy. Kliiniset ja laboratoriotiedot vastaavat ei-raskaana olevia naisia.

Useimmissa tapauksissa konservatiiviset toimenpiteet ovat tehokkaita. Jos koleikolitiasairaus kehittyy, niin papillosfinkterootomi on mahdollista. Turvallinen menetelmä lietteen liuottamiseksi ja kolesteroli sappikivet ovat ursodeoksikolihapon (ursosan): Tämä menetelmä on tehokas, jos vahvistanut luonteeltaan kolesteroli kiviä, jos niiden mitat ovat enintään 10 mm, ja tilavuus rakko täynnä korkeintaan 1/3 turvallisuustoimintonsa. Kolekystektomia on turvallisin I ja II raskauskolmanneksissa. Etu verrattuna perinteiseen on laparoskooppinen kolekystektomia. Syntymän jälkeen, sapen lietteen katoaa 61% 3 kuukauden kuluessa ja 96% 12 kuukauden kuluessa, pieniä kiviä liukene spontaanisti 30% naisista vuosien varrella. Raskaus on ennakoiva tekijä CLS: n kehittymisen lisäksi myös kliinisten oireiden ilmetessä naisilla, joilla oli aiemmin "tyhmät" kivet.

Akuutti laskeva kolekystiitti. Taajuus on 8 tapausta 10 000 raskaana olevalle naiselle. Hoito on tavallisesti konservatiivinen. Usein leikkaus siirretään parhaiten synnytyksen jälkeen. Potilaat, joilla on toistuvia oireita tai yhteistä sappitiehyä, tarvitsevat kirurgisen toimenpiteen, joka liittyy alhaiseen äitien ja lasten kuolleisuuden riskiin.

Hepatiitti, joka aiheutuu herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttamasta infektiosta. HSV-hepatiitti harvoin kehittyy aikuisilla, joilla ei ole merkkejä immuunipuutoksesta. Noin puolet näistä tapauksista on kuvattu raskaana oleville naisille. Kuolleisuus on 50%. Tauti alkaa kuumalla 4-14 vuorokauden kuumalla, jolle on virusinfektion ja vatsakivun systeeminen oireita, useammin oikeassa yläsegrantissa. Ylä-hengitysteiden komplikaatioita kehittyy ja kohdunkaulan tai ulkoisen sukupuolielimen kohdalla esiintyy herpetisiä purkauksia. Yleensä ei ole keltaisuutta. Ensimmäinen taudin oire voi olla PE.

Verikokeille on ominaista dissosiaatio transaminaasiarvojen voimakkaan lisääntymisen (jopa 1000 - 2000 ME) ja lievän bilirubiinin nousun välillä. Lisää PV: tä. Keuhkojen röntgentutkimuksessa saattaa esiintyä keuhkokuumeita.

Apua diagnoosissa voi olla maksabiopsi. Tyypillisiä piirteitä ovat: verenvuoto- ja hyytymis-intranukleaaristen herpetaalisten inkluusiokyvyttömien tai kuivatusalueiden käyttö elinkykyisissä hepatosyytteissä.

Suoritetaan HSV-viljelyn tutkimus maksakudoksessa, kohdunkaulan kanavan limakalvolla, nielemiskohdasta nielusta sekä serologisista tutkimuksista.

Hoito - asykloviiri tai sen analogit. Vastaus hoitoon kehittyy nopeasti ja johtaa äidin kuolleisuuden merkittävään vähenemiseen. Tuki maksan vajaatoiminnan kehittymiselle.

Vaikka HSV: n pystysuuntainen siirto ei useinkaan ilmene, HSV-hepatiittia saaneista äideistä syntyneitä vauvoja on tutkittava infektioon välittömästi syntymän jälkeen.

Badda-Chiarin oireyhtymä (katso luku 20). Se on yhden tai useamman maksavaurion tukkeutuminen. Yleisin vaskulaarisen tromboosin muoto, kuvattu raskaana oleville naisille. Varovaisuutta edistävä tekijä on estrogeenin välityksellinen veren hyytymiseen liittyvä kasvu, joka liittyy antitrombiini III -aktiivisuuden vähenemiseen. Joillakin naisilla maksa laskimotukosten yhteydessä liittyy laajalle levinnyt laskimotromboosi, joka voi kehittyä samanaikaisesti laipiovessa tai huonompi vena cava. Useimmissa tapauksissa se on rekisteröity kahden kuukauden tai välittömästi syntymän jälkeen. Voidaan kehittyä abortin jälkeen.

Tauti alkaa akuutin vatsan kipuisen ilmenemisen jälkeen ja kehittää hepatomegaliaa ja ascitesia, jotka kestävät diureetteja. 50%: lla potilaista liittyy splenomegalia. Verikokeissa bilirubiini, transaminaasi, alkalinen fosfataasi on kohtalaisesti lisääntynyt. Askites-nesteen tutkimuksessa: proteiini 1,5-3 g / dl, seerumin-ascitiittinen albumiinigradientti> 1,1, leukosyytit 3.

Diagnoosi- ja hoitotoimenpiteet vastaavat ei-raskaana olevia naisia.

Ennuste on epäsuotuisa: kuolleisuus ilman maksansiirtoa on yli 70%.

Viruksen hepatiitti E. Epidemian muoto hepatiitti, joka välittyi ulosteella ja oraalisella reitillä, jonka tiheys ja vakavuus lisääntyy raskaana olevilla naisilla. Hepatiitin HEV: n (hepatiitti E-virus) kuolleisuus raskaana oleville naisille on 15-20% ja väestössä 2-5%. Spontaanin abortin ja kohdunsisäisen sikiön kuoleman riski on noin 12%. Raskaana olevat naiset on eristettävä infektion lähteestä. Erityistä hoitoa ja ennaltaehkäisyä ei ole kehitetty.

Maksan sairaudet, jotka eivät liity raskauteen. Virustaudin hepatiitti (ks. myös luku 3.4). Virologisen hepatiitin ominaisuuksia raskaana oleville naisille esitetään taulukossa. 21.3.

Raskaus kroonisissa maksasairauksissa. Raskaus kroonisissa maksasairauksissa tapahtuu harvoin amenorrean ja hedelmättömyyden kehittymisen vuoksi. Kuitenkin naisilla, joilla on korvaava maksasairaus, lisääntymistoiminta jatkuu ja raskaus voi ilmetä. Muutokset maksan toimintaan tällaisissa potilailla ovat arvaamattomia ja usein raskaus etenee ilman komplikaatioita maksasta.

Autoimmuuni hepatiitti. Suurin osa naisista, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa, sietää raskautta hyvin. Kuitenkin transientti muutokset PFT: ssä ovat mahdollisia: bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin lisääntyminen, jotka palaavat perustason arvoille annostelun jälkeen. Selostetaan tapauksia, joissa tilanne huononee huomattavasti, mikä vaatii kortikosteroidien annoksen suurentamista. Kuoleman tapauksia havaittiin myös. Valvottavia tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty, eikä ole selvää, mitä heikkeneminen liittyi. Sikiön ennuste on huonompi kuin äidille: spontaanin abortin ja kohdunsisäisen kuoleman taajuus kasvaa.

Maksakirroosi. Raskaus potilailla, joilla on maksakirroosi, on erittäin harvinaista. Maksan komplikaatioiden todellisen riskin arviointi näillä potilailla on monimutkainen. 30-40% bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin taso kasvaa, mikä 70% palaa alkuperäisiin arvoihin synnytyksen jälkeen. Äitikuolemiin kasvoi 10,5%, josta 2/3 on aiheuttanut verenvuoto suonikohjuja ruokatorven (ruokatorven laskimolaajentumat), ja 3,1 - maksan vajaatoiminta. Kokonaiskuolleisuusaste ei eroa kirroosipotilailla, jotka eivät ole raskaana.

HSVP: n verenvuodon ennaltaehkäisy on valikoivan portocaval-shuntin tai skleroterapian käyttöönotto. Spontaani aborttien määrä kasvoi merkittävästi 17 prosenttiin, ennenaikaisen työvoiman 21 prosenttiin. Perinataalikuolleisuus on 20%. Synnytyksen verenvuodon riski on 24%.

Taulukko 21.3. Virologinen hepatiitti raskaana oleville naisille

Maksa raskauden aikana

Raskaus on parasta aikaa jokaisen naisen elämässä. Jousen ja kukinnan aika, itse asiassa odottaa ihme, siinä rakkauden rakkaus kasvaa ja kasvaa. Mutta valitettavasti, vaikka tämä prosessi on luonnollinen, raskaus on myös voimakas rasite naisvartalolle ja sen sisäisille elimille. Monia kroonisia ja täysin äkillisiä sisäelinten sairauksia "laukaistaan". Yksi tämän hetken kaikkein "vaikuttavimmista" elimistä on maksa.

Tietenkin normaali raskaana oleville naisille ei pitäisi muuttaa koko, rakenne ja rajat maksan, veren tarjonnan, mutta silti, tällä kertaa voi merkittävästi häiritä sen toimintaa. Prosessi on aivan luonnollista, koska raskaus maksassa kokee erittäin voimakasta rasitusta: se on tarpeen puhdistaa jätteitä hedelmän, lisätä resursseja, parantaa aineenvaihduntaa, ja lopussa ensimmäisen raskauskolmanneksen lisää huomattavasti hormonien, jotka metaboloituvat maksassa ja inaktivoitu.

Kuitenkin, jos raskaus on normaali, aineenvaihduntaa ei rikota. Mutta maksasairaus ja myöhäinen myrkyllisyys raskaana olevat naiset joutuvat vaikeuksiin, koska maksan resurssit alkavat kuivua nopeasti.

Yleensä maksa kärsii 2-3% raskaana olevista naisista: tällaisten naisten on välttämättä oltava synnytyslääkäri-gynekologin tarkkaavaisuus. Mutta täälläkin on vaara: jos lääkäri on kokematon ja arvioi virheellisesti maksavaivoja, komplikaatioita kuten myöhäinen toksisuus, sikiön hypotrofia ja synnytyksen komplikaatioita ei voida välttää.

On mahdollista, että jos maksassa esiintyy ongelmia, nainen voi olla sairaalassa. Tyypillisesti suositellaan tätä alkuvaiheessa - keskimäärin 12 viikkoa - siinä tapauksessa, että maksan ja sappierän tulehdus pahenee tai gynekologinen patologia lisätään jo olemassa olevaan maksasairauteen. Tai jos he eivät pysty tekemään tarkkaa diagnoosia. Sairaalahoito voi ja 2-3 viikkoa ennen toimitusta. Jos naisella on vakava maksasairaus, valitettavasti raskaus keskeytyy.

Yksi raskauden raskauden yleisimpiä oireita maksasairaus on kynsi. Se voi aiheuttaa sekä normaaleja syitä että raskauteen liittyviä tekijöitä. In puoli on keltaisuus johtuu siirretään tartunta-hepatiitti (virushepatiitin), neljäsosa tapauksista - koska myöhään myrkyllisyys oireyhtymän maksan ja vain 7% tapauksista - takia sappikiviä.

Virustartunta A raskaana oleville naisille ei eroa paljon viruksen hepatiitti A: sta raskaana olevilla naisilla. Sikiö ja vastasyntynyt eivät pääsääntöisesti tule tarttumaan.

Maksakirroosi raskauden aikana: hoito, syyt, oireet, oireet

Raskauden aikana maksan toimintojen biokemialliset muuttujat muuttuvat tarpeeksi usein.

Nämä olosuhteet esiintyvät raskauden aikana, ne kykenevät tulemaan uudelleen raskauden aikana ja ratkaistaan ​​synnytyksen jälkeen.

Patologian luonteesta riippuen näitä muutoksia tulkitaan eri tavoin. Ne voivat heijastaa kehon normaalia fysiologista vastetta raskauteen, mutta ne voivat myös osoittaa raskauden mahdollisesti kuolemaan johtaneiden komplikaatioiden kehittymistä, mikä vaatii välitöntä hoitoa.

Normaali raskaus usein merkitä punoitus kämmenten ja suonikohjuja (jopa 60%: ssa tapauksista), sekä muutokset laboratoriossa määrityksissä, mukaan lukien seerumin albumiinin pitoisuus (keskimäärin 31 g / l III kolmanneksen), jopa 5 kertaa voi ylittää tavanomaisen alkalisen fosfataasin (APF) aktiivisuus. Muut maksasekvenssit, mukaan lukien bilirubiini ja transaminaasi, putoavat tai pysyvät normaaleissa rajoissa.

Kliininen arviointi

Jos on tarpeen arvioida maksan toimintahäiriöitä raskaana oleville naisille, on tarpeen antaa vastauksia tällaisiin kysymyksiin:

  • Miksi he osoittautuivat nyt raskauden aikana?
  • Onko dynamiikka riippuvainen raskauden tilasta vai seuraako se muutoksia?

Tärkeä avaimen ratkaiseminen ongelmana voi olla tietoa raskauden ajasta ja kliinisistä ilmenemismuodoista.

  • Onko merkitty muutokset aiemmin kirjattu (ota yhteys lääkäriin läsnä olevaan lääkäriin, tarkista lääkärin rekisteritiedot).
  • Onko potilaalla riskitekijöitä, onko olemassa kliinistä näyttöä maksasairaudesta?

Pienet muutokset maksan toiminnassa naisilla ilman oireita ovat usein satunnainen löydös aikana raskaudenaikainen ohjaus tutkimusta I raskauskolmanneksen (myös suorittaa serologisia hepatiitti B). Toisaalta tällainen tutkimus voi olla ensimmäinen, joka osoittaa potilaan taustatiepatologian esiintymisen. Diagnoosin ja hoidon taktiikan edelleen tarkentaminen riippuu maksan toiminnan biokemiallisten muutosten luonteesta ja niihin liittyvistä ilmentymistä. kaikki diagnostiset kysymyksiä, koska raskauden aikana ei ole poissuljettu muutoksia maksassa prosessin ja syntyminen riskin suhteessa sikiöön (esim viruksen leviämistä), on tärkeää nopeasti ja täysin osoitettu.

Merkittävät muutokset maksan toiminnassa havaittiin 50% naisista, joilla toxemia muodossa oksentelu raskauden (katso. Luku "Tactics lääkäri." Artikkeli "ruoansulatuskanavan häiriöt raskauden"). Tämä tapahtuu usein I ja II raskauskolmanneksen, bilirubiinin pitoisuus kasvoi hieman (harvoin mukana keltaisuus) ja maksan entsyymejä. Yleensä kaikki kulkee, kun ruoka on säädetty.

Akuutti virusperäinen hepatiitti (erityisesti hepatiitti A, B, E). Tällainen ongelma on kaikkialla maailmassa. Naisen kunto huononee ja tämä seuraa raskaana olevien naisten kuolleisuuden lisääntyminen verrattuna muihin raskaana oleviin naisiin, mikä edistää sikiön keskenmenon. Raskauden keltaisuus ilmenee monista syistä, ja kaikissa tapauksissa aktiivisin tutkimus on tarpeen.

Välitön maksasairaus

On vältettävä akuutteja virusperäisiä hepatiitteja ja huumeiden vaurioita, kun havaitaan transaminaasiaktiivisuuden lisääntymistä. Gallstone-tauti - yleinen raskauden patologia, voi ilmetä PEF: n kolestasoitumisen merkkinä ja kipua oikeassa hypokondrissa.

Raskaana olevien naistentautien kolestaasi

Se esiintyy usein kolmannella neljänneksellä, mutta se voi myös esiintyä aiemmin. Tästä tilasta on ominaista kutina ja PBS: n kolestaasiarvot, mutta bilirubiinin pitoisuus voi olla normaali. Huomaa sappisuolojen suuri määrä veressä.

Akuutti rasvahappojen rappeuma

raskaana olevat naiset Useimmiten tapahtuu ensimmäisen raskauden ja raskauden kahden kaksoset. Tauti esiintyy tavallisesti raskauden 31. ja 38. viikon välillä, ja sille on ominaista keltaisuus, oksentelu ja vatsakipu. Vaikeissa tapauksissa, laktaattiasidoosi, koagulopatia, enkefalopatia ja munuaisten vajaatoiminta, esiintyy hypoglykemia. Nämä ilmentymät ovat tyypillisiä rasvahappojen (3-hapettumisen häiriöön mitokondrioissa, mikä johtaa pienien kapseleiden muodostumiseen maksasoluissa (mikrovesikulaarinen maksa-maksa). Jotkut naiset ovat heterotsygoottisia pitkäketjuisen 3-hydroksi-CoA-dehydrogenaasin (DCCAD) puutteesta.

Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan raskaana olevien naisten toksisuuden kanssa. Toisin kuin raskaana olevien raskaana olevien raskaana olevien raskaana olevien naisten rasvakudoksen myrkyllisyys, ei ole hemolyysiä, ja veren seerumissa on suuri virtsahapon pitoisuus. Raskaana olevien naisten akuutti rasva-maksan degeneraatio voi olla yhdistelmä, HELP-oireyhtymä ja toksisuus. Varhainen diagnoosi ja synnytyksen seurauksena äidin kuolleisuus väheni 1-15 prosenttiin.

Toxicosis ja HELP-oireyhtymä

HELP-oireyhtymä on esi-eklampsian muunnos, jota esiintyy useammin useissa synnyttäneissä naisissa. Maksan vajaatoimintaan liittyy verenpainetauti, proteinuria ja nesteen kertyminen. Tämä tila voi olla monimutkainen sydänkohtaus ja maksan repeämä.

Kirroosilla raskaus tapahtuu harvoin, koska tauti liittyy hedelmättömyyteen.

Maksasairauksien vaikutus raskauden aikana

Uskoo, että sekä heikkeneminen maksan toiminnan, ja parantamaan syylliseksi immunologisia muutoksia ominaisuus raskauden, kun se tulee autoimmuuni hepatiitti, primaarinen biliaarinen kirroosi ja primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus. Krooninen virusperäinen hepatiitti ilman kirroosia raskauden aikana on harvoin vakavan ahdistuksen aiheuttaja. Terapeuttiset interventiot kohdistuvat pääasiassa infektion ehkäisyyn vastasyntyneillä. Perinatal rokotus on erittäin tehokas. Se vähentää HBV-infektion riskiä. Infektoitunut lapsi, jolla on hepatiitti C tarttuvan naisen syntymää, on noin 5%. Valitettavasti tällä hetkellä ei ole rokotetta tätä hepatiittiä vastaan. Ei myöskään ole vakuuttavia tietoja, jotka osoittavat edullisen toimituksen menetelmää siirron riskin suhteen. Jotkut nukleosidianalogit (esimerkiksi lamivudiini) voidaan turvallisesti määrätä raskaana oleville hoitoon hepatiitti B, mutta ribaviriinin on hepatiitti C, koska teratogeeninen lääke on täysin vasta.

Maksatulehdus johtaa usein amenorreaan, ja raskaus on tässä tapauksessa mahdotonta. Jos raskaus ilmenee toisen ja kolmannen vuosineljänneksen aikana, ruokatorven suonikohjujen verenvuodon riski, joka ilmenee portaalipotentiaalia vastaan, kasvaa erityisen voimakkaasti. P-adrenoblockerien ehkäisyä raskauden aikana ei saa keskeyttää. Raskaus maksansiirron jälkeen voi olla onnistunut, mutta komplikaatioiden riski kasvaa.

Raskauteen liittyvä maksasairaus

Raskauden aikana, kuten aikaisemmin todettiin, monet hepatoareettisen järjestelmän sairaudet voivat kehittyä ensimmäistä kertaa tai pahentaa. Useita patologisia prosesseja selvimmin sidoksissa raskauden keston ajaksi, ja ne voivat johtaa hengenvaarallisiin seurauksia. Jos on oireita tai ainoastaan ​​maksan toiminnan muutoksia, on tärkeää tehdä perusteellinen ero diagnostinen etsintä ja pitävät tärkeimmät liittyvien tautien raskaana, etenkin III kolmanneksella. Tähän kuuluvat raskaana olevien naisten akuutti rasvahappodystrofia, HELLP-oireyhtymä ja raskaana olevien naisten kolestaasi. Nopea havaitseminen näissä olosuhteissa on erittäin tärkeää, koska toimituksen viivästyminen terävässä rasvamaksa ja HELLP oireyhtymä, johon liittyy korkea äidin ja sikiön kuolleisuuteen sikiön kuolleisuutta.

tutkimus

Veritesti. Kaikki potilaat suorittavat yleisen veritestin, määrittävät koagulogrammin, urea- ja elektrolyyttitartunnan, maksan toiminnan ja glukoosipitoisuuden. Lisätutkimukset riippuvat erityisestä kliinisestä tilanteesta.

Erittäin tärkeä on ultraääni. Sen avulla voidaan paljastaa sappitiehyn tukkeutuminen, krooninen maksa-patologia portaalipotentiaalilla, rasva-distrofia, organismin hematooma, kolelitiasi.

Maksan biopsian tarve ilmenee harvoin, vaikka raskaana oleville akuuteille rasvahapon dystrofian diagnoosina ja kroonisen maksasairauden maksakirroosissa on edelleen "kultainen standardi".

hoito

Hoito riippuu diagnoosista.

Useimmissa tapauksissa on tarpeen kuulla asiantuntijoita, synnytyslääkäri-gynekologi ja maksasairauksien, varsinkin kun se tulee aiheuttamia sairauksia raskaudesta (of HELLP oireyhtymä, ym.), Tai tapauksissa lausutaan maksan oireita, joille ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä voivat olla tarpeen ( esimerkiksi krooninen hepatiitti B).

Maksasairaus ja raskaus

m. Chisinau, bul. Trajan 7/1 kartta

022 944 944 069 944 944 069 944 949
Ma-Pe klo 7.30-19.00, la 8.00 - 13.00

TM Ignatova
Nefrologian klinikka, sisäiset ja ammattitaudit. EMTareyeva MMA niitä. I. Sechenov,
Rheumatologian laitoksen RAMS: n maksasairauksien reumatologisten ongelmien tutkimuslaboratorio
Clinical Hepatology, 2009, 2

Fysiologisen raskauden aikana havaitaan useita muutoksia, lähinnä laboratorioindikaattoreita (taulukko 1), jotka on otettava huomioon maksan patologisten tilojen arvioinnissa. Useimmat muutokset ( «sosudistyh zvezdochek» ulkonäkö iholle, kasvava pitoisuus sappihappojen, kolesteroli, seerumin triglyseridejä, pitoisuuden kasvu hyytymistekijöiden) vaikutuksen vuoksi kohonneiden tasojen estrogeenin ja progesteronin, jotkut (2-4-kertainen nousu tasoilla alkalisen fosfataasin (ALP ), ceruloplasmin) - synteesi istukassa. Lisäksi kiertävän veren määrän (BCC) määrän kasvu ja yksinkertainen laimennusvaikutus vähentävät koko proteiinin ja albumiinin tasoa. Kaikki nämä poikkeamat ovat voimakkaimpia raskauden kolmannella kolmanneksella. Bilirubiinin, γ-glutamyylitranspeptidaasi (GGT), seerumin amino notransferaz (ASAT, ALAT) ja γ-globuliinia normaalisti ole kasvanut. Erityisiä histologisia muutoksia maksassa ei havaita. Muuttuvien parametrien normalisointi tapahtuu ensimmäisten 4-6 viikon aikana toimituksen jälkeen. Maksan vajaatoiminta raskauden aikana on tavallista jakaa kolmeen pääryhmään:

Raskauteen liittyvät maksavaivat

  • maksavaurioita raskaana olevien naisten liiallisella oksentamisella;
  • raskaana olevien naisten intrahepaattinen kolestaasi;
  • raskaana olevien naisten akuutti rasvamaksa;
  • maksakasvaisuus eseclampsia, eklampsia;
  • HELLP-oireyhtymä.

Maksasairaudet, jotka eivät liity raskauteen

  • akuutti hepatiitti eri etiologiat (virus, lääke, myrkyllinen);
  • akuutti kolestaasi, joka johtuu sappihäiriöistä;
  • Badda-Chiarin oireyhtymä.

Krooniset maksasairaudet, jotka edelsi raskautta

  • krooninen hepatiitti ja maksakirroosi;
  • etiologia (virus, lääke, myrkyllinen;
  • perinnöllinen, autoimmuuni jne.);
  • perhe ei-hemolyyttinen hyperbilirubinemia;
  • maksakasvaimet;
  • extrahepatic portal -hypertensio (portaalin laskimotromboosi);
  • tila maksansiirron jälkeen jne.;

Laboratorioparametrien muutokset fysiologisen raskauden aikana

indikaattorit

Tasojen muutos verrattuna normiin

Maksimimuutosten trimmaus

Hinta tai vähäinen lasku

Korotus (1,5 - 2 kertaa)

Lisää (3 kertaa)

Lisää (2-4 kertaa)

Lisää (3 kertaa)

Ei muutu tai hieman kasvaa

Koagulaation tekijät
VII, VIII, IX, X,

Nämä vauriot kehittyvät vain raskaana oleville naisille.

Maksan vajaatoiminta raskaana olevien naisten liialliseen oksentamiseen
Raskaana olevien naisten liiallinen oksentelu tapahtuu 0,3% - 2%: n taajuudella. Se kehittyy pääsääntöisesti 4. ja 10. viikon välillä ja pysähtyy ennen 20. raskausviikkoa. Tilanne johtaa kuivumiseen, elektrolyyttihäiriöihin, laihtumiseen, proteiinin hajoamiseen. 50-60% voi esiintyä ohimeneviä toiminnallisia muutoksia maksassa: hienoinen kasvu bilirubiinin, ASAT, ALAT, AFOS, lasku albumiinipitoisuutta veriseerumissa nopean normalisoitumisen näiden indeksien lopettamisen jälkeen oksentelu ja palauttaa valtaa. Joskus on merkittävä kasvu aktiivisuudessa AST ja ALT, joka vaatii lukuun akuutin viraalisen (GPB) tai lääkkeen aiheuttama hepatiitti, paheneminen ennen raskauden piilevä kulkee krooninen maksasairaus (CKD). Erityisiä histologisia muutoksia maksassa ei ole. Ehto ei edellytä raskauden päättymistä.
Intrahepaattinen kolestaasi raskauden (VHB) suhteellisen harvinaisia ​​(välillä 1/1000 ja 1/10000 syntyneiden) tilassa, joka kuitenkin on toinen taajuus (jälkeen GPB) aiheuttavat keltaisuus raskaana oleville naisille, aiheuttaen jopa 20-25% sen kehitystä.
VCB perustuu geneettiseen alttiuteen epätavalliselle kolestatiiviselle reaktiolle raskauden aikana tuotetun estrogeenin ja progesteronin suhteen. Todisteita on saatu polymorfismin roolista geeneissä, jotka koodaavat sapen komponenttien kuljettajaproteiineja hepatosyytin putkimainen kalvo tai niiden ydinvoimakkuusproteiinit VCB: n kehityksessä. Usein on sukututkimus - kutina kutinaa raskauden aikana äidin, sisarien kanssa.
Tärkein kliininen ilmenemismuoto - kutiava iho, joka näkyy yleensä siinä III aikana (10% tapauksista - I ja 25% - vuonna II kolmanneksen), lisää loppupuolella raskauden ja katoaa ensimmäisen kahden päivän kuluttua syntymästä. Se voi toistua toistuvan raskauden ja hormonaalisten ehkäisyvälineiden käytön aikana. Kutina eteenpäin ulkonäkö ei-intensiivinen (jopa 5-kertainen bilirubiini), keltaisuus, joka kehittää vain 20%: lla potilaista, mukana tumma virtsa, ulosteet selvennystä. Potilaiden yleinen tilanne ei kärsi. Tunnettu siitä, että kohonneet alkalisen fosfataasin (7-10-kertainen) ja pieni lisäys aktiivisuuden ACT / ALT (2 astetta, erityisesti tulehduksellisten ja trofia muutoksia ruokatorven limakalvon) ja on merkkejä maksan vajaatoiminta, hepatosellulaarinen karsinooma kehitys, suositellaan raskauden keskeytys mahdollisimman pian (enintään 12 viikkoa).

johtopäätös
Raskauden aikana on useita maksasairauksia, jotka liittyvät raskauteen tai sen yhdistämiseen. Maksan vaurion oikea-aikaista diagnoosia ja äidin ja sikiön riskin huolellista arviointia kussakin yksittäisessä tapauksessa on välttämätöntä oikean taktiikan valitsemiseksi hoitoon ja hoitoon.

Symposium №17

Maksasairaus ja raskaus

Kirjoittaja: Б.А. Rebrov, MD, professori Ye.B. Lääketieteellinen tiedekunta, lääketieteellinen tiedekunta, lääketieteen lisensiaatti, komarova
Holds: Donetsk National Medical University
Suositellaan seuraaviin erikoisaloihin: Perhehoito / Terapia, Gastroenterologia, Synnytys ja naistentautiot

Viime vuosina on ollut kasvua taajuus sappiteitse patologian nuorena, naiset 4-7 kertaa useammin kuin miehet, mikä johtaa lisääntymiseen raskaana olevien naisten ja äitien, joilla on krooninen maksasairaus. Extragenitaalisen patologian rakenteessa hepatobiliarijärjestelmän patologian taajuus on 3% raskaana oleville naisille. Perinataali tappio naisten tähän epäjärjestykseen ovat noin 20- 30 ‰, lähinnä tappioita äitiysneuvolassa pahenemista tiineyden. Tässä yhteydessä kysymys on erityisen klinikoiden ja diagnoosi maksasairaus raskaana oleville naisille, heidän taktiikka johtavan pysyvät ajankohtaisia.

Fysiologiset muutokset maksassa raskauden aikana

Normaali raskaus ei liity maksan toiminnallisen tilan loukkaamiseen. Kuitenkin raskauden aikana maksan toiminnalliset varannot mobilisoidaan sikiön tuotteiden neutraloimiseksi ja muovimateriaalin tuottamiseksi. Merkittävästi lisää monien hormonien tuotantoa, erityisesti estrogeeneja ja progesteronia. Yksittäisten indikaattoreiden poikkeamia normista on pidettävä ilmaisuna lisääntyneestä metabolisesta aktiivisuudesta ja organismin mukauttamisesta raskaana olevalle naiselle.

Normaalia raskauden aikana naisia ​​tutkittaessa voidaan havaita kämmenten erythema ja vaskulaariset tähdet. Maksa ei ole palpable. Biokemiallinen analyysi veren seerumin III kolmanneksen paljastaa maltillista alkalisen fosfataasin aktiivisuuden (eli sen istukan fraktiot), kolesteroli, triglyseridit. GGTP: n aktiivisuus pysyy normaalilla alueella. Sappihapojen taso on hieman kohonnut. Bilirubiinin ja aminotransferaasiaktiivisuuden taso pysyy normaaleissa rajoissa. Albumiinin, urean ja virtsahapon pitoisuudet seerumissa vähenevät (taulukko 1). Funktionaaliset maksanäytteet normalisoidaan 2-6 viikkoa syntymän jälkeen. Maksabiopsianäytteen histologinen tutkimus normaalin raskauden aikana ei paljasta patologisia muutoksia.

Maksasairauksien luokittelu raskaana oleville naisille

Käytännön näkökulmasta on tarkoituksenmukaista erottaa kaksi ryhmää sairauksia, jotka aiheuttavat maksan toimintahäiriöitä raskaana oleville naisille (taulukko 2):

1) esiintyy vain raskauden aikana;

2) esiintyy ja raskauden jälkeen.

Yleisimmät syyt maksan toimintahäiriöitä raskaana olevat naiset ovat virushepatiitti (42%), kolestaasi raskauden (21%), harvinainen syitä ovat sappikivitauti, pernisioosi oksentelu raskauden aikana, pre-eklampsia ja HELLP-oireyhtymä.

Virustaudin hepatiitti

Virologisen hepatiitin kliininen luokittelu raskaana oleville naisille (Ukrainan terveysministeriön määräys nro 676)

On viruksen hepatiitti:

1. virusperäinen hepatiitti A.

2. virusperäinen hepatiitti B.

3. viruksen hepatiitti C.

4. viruksen hepatiitti E.

5. Viruksen hepatiitti D.

6. viruksen hepatiitti G.

7. virusperäinen hepatiitti F.

B. Kliinisten ilmenemismuotojen vakavuus:

1. Oireeton muoto:

2. Ilmoittautumislomake:

B. syklisellä virtauksella:

1. Syklinen muoto.

2. Asyklinen muoto.

G. vakavuuden mukaan:

2. Maltillisesta vakavuudesta.

4. Erittäin raskas (fulminantti).

1. Akuutti ja subakuutti maksadystrofia (akuutti maksan enkefalopatia).

2. Sappirakon ja sappirakon toiminnalliset ja tulehdukselliset sairaudet.

3. Extrahepaattiset vauriot (immunokompleksin ja autoimmuunisairauksien induktio).

2. Patologian jäljellä olevat oireet (hepatiittisen hepatomegalia ja hyperbilirubinemia, pitkittynyt jälkihoito - asthenovegetatiivinen oireyhtymä).

3. Krooninen hepatiitti.

4. Maksakirroosi maksassa.

5. Ensisijainen maksasyöpä (maksasolusyöpä).

Akuutin ja kroonisen hepatiitin luokitus kliinisten biokemiallisten ja histologisten kriteerien mukaan (Ukrainan terveysministeriön määräys nro 676)

Toiminnan taso (määritettynä tulehduksellisen nekroottisen prosessin vakavuuden mukaan):

a) minimaalinen (ALAT: n kasvu ei ole enempää kuin 3 kertaa);

b) kohtalainen (ALT-arvon nousu 3 - 10 kertaa);

c) voimakas (ALT: n kasvu yli 10 kertaa).

vaihe (määritetty fibroosin leviämisen ja kirroosin kehittymisen perusteella):

1 - lievä periportaalin fibroosi;

2 - keskivaikea fibroosi, jossa on portfoliota septa;

3-merkitty fibroosi, jossa on satama-alueen septa;

4 - maksakirroosi.

Esimerkkejä diagnoosista:

- akuutti virusperäinen B-hepatiitti, korkea aktiivisuusaste, vakava kuristus.

- Akuutti virusperäinen hepatiitti, ei A tai B, epäsäännöllinen keskivaikeuden muoto, syklinen rata.

- Krooninen virus hepatiitti C (anti-HCV +, HCV-RKK +, 3a-genotyyppi), kohtuullinen aktiivisuusaste ja merkit- tävä fibroosi (vaihe).

- Krooninen virusperäinen hepatiitti B, HBeAg-positiivinen (HBsAg +, HBV DNA +), ilmaistuna aktiivisuusaste.

Hepatiitin diagnoosi raskauden aikana

Anamneesi (virushepatiitti B tai C, tai D, ammatti, kemiallisista vaaroista, lääkkeellisesti myrkytyksen, alkoholin väärinkäyttö, obstruktiivinen kolestaasi, metaboliset häiriöt, ja muut.).

Maksapatologian kliiniset oireyhtymät on esitetty taulukossa. 3.

Laboratoriomittarit

Virologisen hepatiitin merkkiaineet (taulukko 4):

1) hepatiitti A - anti-HAV IgM - jopa yksittäinen detektio on absoluuttinen todiste taudista (esiintyy veressä 4-5 päivää ennen taudin oireita ja katoaa 6-8 kuukauden kuluttua);

- HBsAg (HBV-viruksen tartunnan pääasiallinen merkkiaine havaitaan taudin 3-5 viikosta, 70-80 päivän kuluessa);

- HBeAg (epidemiologisen riskin merkkiaine, viruksen aktiivinen replikaatio ja siirto äidistä sikiöön, sikiön supistumisriski nousee 90 prosenttiin);

- HBcAg (veri ei ole määritelty, mutta se voi olla vasta-aine siihen - ja anti-HBcIgM HBcIgG, todisti etiologiaa akuutin viraalisen hepatiitti B (AVHB) ja ajaa virusinfektion, HBcorAg, HBxAg, IgM anti-HBc;

3) hepatiitti C - anti-HCV IgM (diagnostinen arvo kroonisesta hepatiitista);

- HBsAg (merkki akuutin hepatiitin viruksen aktiivisesta replikaatiosta);

- anti-HDV IgM (esiintyy taudin 10-15 päivänä ja kestää 2,5-3 kuukautta);

5) hepatiitti E - anti-HEV IgM.

PCR-menetelmällä (jos mahdollista):

- hepatiitti A - RNA HAV;

- Hepatiitti B - HBV DNA;

- hepatiitti C - HCV-RNA;

- hepatiitti D - RNA HDV;

- Hepatiitti E - RNA HEV.

HBV-infektion aikana replikaatio- ja integraatiovaihe eristetään (taulukko 5).

HCV-infektiolle on ominaista latentin vaiheen ja uudelleenaktivointivaiheen vuorottelu.

Katoaminen HBeAg ja havaitseminen anti-NBE kutsutaan serokonversiota, osoittaa osallisuutta (integrointi) virus-DNA genomiin hepatosyyttien, mukana sairauden paheneminen.

HBsAg: n läsnäolo yhdessä anti-HBe-luokan IgG: n ja / tai anti-HBc: n kanssa hepatiitti B -viruksen integraatiovaihe on hepatosyytin genomi.

HDV-potilaiden veriseerumi sisältää delta-antigeenin (IgE ja IgM-anti-D-markkereita sekä B-infektion merkkiaineita) merkkiaineita.

Seeruminäyte HHG: n diagnosoimiseksi ei ole vielä olemassa.

Viruksen hepatiitin biokemialliset indikaattorit:

- tymolitesti> 4 IU (ei muutu OVGV: n avulla);

- ALAT-arvon kasvu, vähäisemmässä määrin ASAT;

- bilirubiini> 22 μmol / l, pääasiassa suorien seurausten vuoksi;

- leukopenia (mahdollisesti leukosytoosi), lymfopenia, vähentynyt ESR, trombosytopenia;

- alkalinen fosfataasi> 5 IU;

- dysproteinemia, albumiini-globuliinin väheneminen, albumiini-gamma-globuliinin kertoimet;

- hajoamistuotteiden esiintyminen;

Hepatiitin hoidossa käytettävien lääkkeiden valikoiman erilai- sessa lähestymistavassa olisi harkittava maksavaurion biokemiallisen oireyhtymän esiintyvyyttä.

HG: n tärkeimmät biokemialliset oireyhtymät

Sytolyysioireyhtymä (hepatosyyttien eheyden rikkominen)

1. Lisääntynyt ASAT, ALAT, ja aldolaasi, glutamaattidehydrogenaasi, sorbitolidehydrogenaasin, ornitiini karbamiltransferazy, LDH ja sen isoentsyymin LDH-4 ja LDH-5.

2. Hyperbilirubinemia (yleinen, suora fraktio).

3. B12-vitamiinin ja raudan pitoisuuden seerumin kasvu.

Kolestaasi-oireyhtymä (maksasolujen sappeen erittyminen)

1. Kolestaasientsyymimarkkerien aktiivisuuden lisääntyminen - alkalinen fosfataasi, leusiiniaminopeptidaasi, 5-nukleotidaasi, g-glutamyylitranspeptidaasi.

2. Hyperkolesterolemia, lisääntyneet fosfolipidit, b-lipoproteiinit, sappihapot.

3. Hyperbilirubinemia (yleinen, suora fraktio).

Maksa-solujen vajaatoiminnan oireyhtymä

1. Seerumin pitoisuus vähenee:

- kokonaisproteiini ja erityisesti albumiinit;

- hyytymistekijät (II, V, VII), protrombiini;

- kolesteroli, lisääntynyt koliiniesteraasiaktiivisuus.

2. Antipyriinipuhdistuman väheneminen.

3. Bromsulfamiinin viivästynyt vapautuminen, hyperbilirubinemia suoralla reaktiolla.

4. Ammoniakin, fenolien, aminohappojen lisääntyminen.

Immuuni-tulehduksellinen oireyhtymä

1. Lisää seerumin g-globuliinitasoja, usein hyperproteinemiaa.

2. Valkuaispitoisten näytteiden muutos (tymoli, Weltman, suleminen jne.).

3. Enhancement immunoglobuliinien (IgG, IgM, IgA), ulkonäkö ei-spesifisten vasta-aineiden, anti-ydin (ANA), DNA, kuitujen sileän lihaksen (SMA), mitokondriot, munuaisten ja maksan mikrosomeissa (anti-LKM-1) määrää muuttamalla ja lymfosyyttien subpopulaatioiden (avustajat, suppressorit) suhde.

Ultrasound data - merkit krooninen hepatiitti: polttoväli tai diffuusi akustinen epähomogeenisuus maksakudosta, muoto muuttuu, tiheys ja jakauma kaiun signaalien vaimennus jälkimmäinen syvien alueiden maksassa (fibroottiset korvaaminen ominaisuus parenkyymiin). Maksan ja pernan verisuonijärjestelmän muutokset.

Merkkejä hepatiitin epäsuotuisasta ennusteesta:

- hemorrhagisten ja edematoottisten ascites-oireyhtymien esiintyminen;

- bilirubiinin kokonaistason nousu yli 200 μl / l epäsuoran vuoksi;

- ALT-aktiivisuuden väheneminen normaaliksi lisääntyneen myrkytyksen taustalla ja bilirubiiniarvon nousun vuoksi;

- kokonaisproteiinin, albumiini-globuliinipitoisuuden, merkittävä väheneminen < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- protrombiini-indeksi laski 50% ja fibrinogeeni.

Akuutin hepatiitin hoito raskaana oleville naisille

Suositusten mukaan WHO: n ja European Association for Tutkimus maksan, naiset hepatiitti B-virus ei ole yltänyt maksakirroosi, sekä ei ole merkkejä maksan toiminnan prosessin ja / tai kolestaasi raskauden ei ole vasta.

Huom! Olisi ymmärrettävä selvästi, että OVGV on todellinen uhka naisen, sikiön ja vastasyntyneen elämään (Ukrainan terveysministeriön määräys nro 676, 2004).

Huom! On kuitenkin muistettava, että akuutti hepatiitti on vasta-aiheinen raskauden päättymiseen milloin tahansa.

1. Hoito ja suojaus, lukuun ottamatta fyysistä ja psyykkistä kuormitusta.

2. Ruokavalio taulukon 5a ja 5 rajoissa, riippuen taudin ajasta, sen kurssin vakavuudesta. On tarpeen varmistaa, että potilas on alle 2000 kcal päivässä, eli 8374 kJ päivässä: proteiinia (1,5-2 g / painokilo per päivä), rasva (0,8-1,8 g / painokilo per päivä), hiilihydraatit (4-5 g / kg ruumiinpainoa päivässä). Puolet elintarvikkeista saaduilla proteiineilla on oltava kasviperäisiä.

3. Virustaudin hepatiitin erityistä antiviraalista hoitoa raskauden aikana ei suoriteta.

4. Myrkyllisyyshoito poistaa toksiset aineenvaihduntatuotteet verestä, vesi-elektrolyytin korjaus ja happo-emäs-tasapaino:

4.1. Enterosorbenttien tarkoitus:

- Enterosgeeli 1 rkl. (15 mg) ennen aterioita ja lääkitystä 4 kertaa päivässä;

- Phytosorbent, polyphepan, lactulose (normase, Dufalac) 30-60 ml 4 kertaa päivässä.

4.2. Infuusiohoito: glukoosiliuosten laskimonsisäinen injektio, 0,9% natriumkloridi ja muut kiteiset liuokset, ottaen huomioon kliiniset ja laboratoriot indikaattorit:

- glukoosi-kalium-insuliiniseos: 5% glukoosia - 300-400 ml, 3% kaliumkloridia - 50-70 ml, insuliini - 6-8 yksikköä;

- aminohappo seos (jos vakava) 2-3 kertaa viikossa 500 ml, hitaasti 12 tunnin ajan 7-10 infuusionopeudella halutaan vastaan ​​käyttöönottoa glukoosi-insuliini-kalium seos;

- tarvittaessa 10% r-r-albumiinia - 200 ml.

5. Entsymaattinen hoito on määrätty omien entsyymien puutteella vähentämään ruoansulatusjärjestelmän jännitystä ja parantamaan suoliston toimintaa. Levitä polysynaatteja (ks. Kroonisen hepatiitin hoito) kolme kertaa päivässä aterioiden aikana.

6. Useiden elinten vajaatoiminnan kehittymisen seurauksena tehohoidossa hoidetaan tehohoitoa.

7. Toipumisaikaa määrätään hepatoelimiä (ks. Kroonisen hepatiitin hoito).

8. Akuutissa virusperäisessä hepatiitissa vitamiinihoitoa ei ole ilmoitettu.

9. Laboratorio-ohjaus suoritetaan taudin vakavuuden mukaan. Vuonna lieviä tai kohtalaisia ​​- 1 kertaa viikossa, raskas - päivittäin täydellinen verenkuva, proteiinimäärityskitillä, sokeri, urea, kreatiniini, transaminaasit, bilirubiini, elektrolyyttejä, fibrinogeeni, protrombiini, protrombiinin indeksi. Päivittäinen virtsaanalyysi.

Työn alkamisen myötä potilas on sairaalassa observatoriossa.

Synnytys johtaa luonnollisen syntymäkanavan läpi.

Huom! Keisarileikkaus suoritetaan yksinomaan synnytykseen.

Huom! Keisarileikkaus ei heikennä hepatiitin läpäisyn vaaraa äidiltä lapseen.

Kaikilla veren seerumin HCV-tartunnan saaneilla äideillä olevilla vastasyntyneillä havaitaan äidin anti-HCV, joka tunkeutuu istukkaan. Lepotilailla lapsilla vasta-aineet katoavat ensimmäisellä elämänvuorella. Imetys ei vaikuta lapsen tartuntariskiin.

Ennuste äidille ja lapselle. Vuonna kantajia HBsAg yhä istukan patologia löydetty ja istukan vajaatoiminnan, jotka aiheutuvat häiriöistä mikroverenkiertoa järjestelmässä raskaudenaikaisesta kärsittyään HBV. Todennäköisemmin kehittää riski saada keskenmeno, ennenaikainen synnytys, ennenaikainen repeäminen kalvot, kohdun inertia, synnytystä verenvuotoa ja verenvuodon synnytyksessä. Sikiön hypotrofian, tukahdutuksen, ennenaikaisuuden lisääntyminen ja perinataalikuolleisuus lisääntyvät.

Vakavin seuraus HBV-infektion esiintymisestä äidissä on infektion tarttuminen lapselle. 85-90 prosentissa tapauksista tämä johtaa HBV: n kantajien kehittymiseen lapsilla, mikä liittyy immuunijärjestelmän puutteeseen. Neljännes infektoiduista vastasyntyneistä kehittää hepatosellulaarisen karsinooman, fulminantti hepatiitin tai maksakirroosin.

Kroonisen hepatiitin raskaana olevan naisen hoito

- Diagnoosin luominen yhdessä terapeutin, gastroenterologin kanssa.

- kysymys raskauden mahdollisuudesta. Vastavuoroinen vastustuskyky raskauteen (enintään 12 viikkoa) kroonisen hepatiitin hoidossa:

- inflammatorisen nekroottisen prosessin merkittävä vaikutus;

- maksan parenkymaattinen fibroosi;

- raskaana olevan naisen kunto (avohoidon tai sairaalahoito).

- Laboratoriokontrolli, joka riippuu taudin vakavuudesta (kerran viikossa, biokemiallisessa verikokeessa ja yleisessä verikokeessa).

Kun synnytyskanavan komplikaatioita (pre-eklampsia, uhkaa keskenmeno, sikiön hypoksian et ai.) Tai pahenemisen taustalla olevan sairauden on esitetty potilaan hoidon osastossa extragenital.

- Toimitus suoritetaan erikoistuneessa extragenitaalisessa patologiassa.

- Syntymä johtaa luonnollisen syntymän kautta.

- Keisarileikkaus suoritetaan synnytykseen liittyvien indikaatioiden, portaalin hypertension tapauksessa.

Tärkein uhka raskaana oleville naisille on verenvuoto ruokatorven suonikohjuista. Siksi portaalipotentiaalilla optimaalinen hoitomenetelmä on keisarileikkaus 38 viikkoa raskauden aikana.

Kroonisen hepatiitin hoito raskaana oleville naisille

1. Ruokavalio № 5

Ruoan tulee olla tasapainoinen, korkealaatuinen, jos mahdollista ympäristöystävällinen, riittävä määrä vitamiineja ja hivenaineita.

Päivittäisen annoksen laadullinen koostumus:

b) hiilihydraatit - 400-500 g;

d) kokonaiskalori - 2800-3500 kcal / päivä;

e) Eläinperäiset rasvat, kolesterolin (kovat juustot, sisäelimet jne.) sisältävät tuotteet jätetään pois.

2. HG: n erityinen hoito.

2.1. Antiviraalinen hoito.

Huom! Raskauden aikana antiviraalista hoitoa ei suoriteta.

2.1.2. Indusoivat interferonia.

On huomattava, että antiviraalinen hoito on tarkoitettu lapsille, joilla on HCV-viruksen etiologia ja joilla on merkkejä toiminnasta, ja se olisi tehtävä ennen raskautta. Raskauden aikana interferoni-alfan antiproliferatiivisia vaikutuksia ei suositella antiviraalisella hoidolla.

2.1.3. Synteettiset viruslääkkeet.

CVH: n avulla oraalisten nukleosidianalogien käyttö on lupaavaa. Nukleosidianalogit ovat HBV-DNA-polymeraasin estäjiä. Tämän ryhmän tehokkain huume, jolla on varsin turvallinen sivuvaikutusprofiili CVD: lle, on lamivudiini (zeffix). Lamivudiini vähentää tehokkaasti HBV: n lisääntymistä.

Mukaan Venäjän kirjoittajien vuonna 2008, ehkäisyyn vertikaalisen hepatiitti B -viruksen on osoittautunut kolmen annoksen spesifinen immunoglobuliini hepatiitti B HBeAg (+) ja HBsAg (+) naisilla 28 viikkoa. raskaus. Kuitenkin, kun läsnä on suuria seerumin äiti HBV: n DNA (yli 108 kopiota / ml) lisää merkittävästi riskiä sikiön infektion ja vähentää tehoa immunisaation, ja sen vuoksi käyttö antiviraalista hoitoa vielä sallittu: raskauden loppuvaiheessa naisilla, joilla suuria pitoisuuksia HBV-DNA voi lamivudiinin käyttö. Lääke on erityisen tehokas naisille HBsAg (+) ja HBeAg (+). Lääkkeen tehokkuutta ja turvallisuutta vahvistaa monet tutkimukset. Käyttö yhdessä lamivudiinin ja immunoglobuliinin mahdollistaa vähentää viremian ja tehostaa passiivisen immunisaation HBeAg (+) naisia.

- Lamivudiini (zeffix) - t. 100 mg, 1 t. 1 p / päivä.

2.2. Immunodepressiivinen hoito.

Immunosuppressanttien käyttö on pääasiallinen hoitomenetelmä autoimmuunissa HG: ssa (ACH). On kuitenkin tutkittava huolellisesti potilas, jossa määritetään kaikki HC: n mahdolliset merkkiaineet. Immunosuppressanttien nimittäminen virusvaivoissa johtaa organismin immuunivasteen vaimentamiseen ja virusreplikaation tehostamiseen, ts. taudin etenemiseen. Glukokortikosteroidien (GCS) käyttö kuitenkin vähentää sytolyysioireyhtymän vakavuutta. Viral HC: ssä on mahdollista käyttää SCS: tä vain vakavan taudin tapahtuessa ja hepatosyyttien sillan tai monilobulaarisen nekroosin histologisen tutkimisen toteamiseksi.

Virustartunnan HC: n pienellä ja kohtalaisella aktiivisuudella sytostaattisen hoidon käyttö on vasta-aiheista.

2.2.1. Glukokortikosteroidit (prednisoloni, metyyliprednisoloni (metylipros, medrol)):

- prednisoloni 20-40 mg / vrk (metyyliprednisoloni 16-32 mg / vrk) 2 tai useamman viikon ajan (enintään 3 kuukautta);

- kun positiivinen vaikutus on saavutettu, annos pienenee vähitellen ylläpitoannokseen - prednisoloni 10-15 mg / vrk, metyyliprednisoloni 8-12 mg / vrk.

3. Epäspesifinen hoito HG.

3.1. Aineenvaihdunta, vitamiinihoito ja antioksidanttiterapia.

Merkittävä paikka HG: n etenemisessä on myös vapaiden radikaalien hapettumisen prosesseja, ja sen komponenttina, biologisten kalvojen lipidiperoksidaatiota.

HG: n monimutkaisessa hoidossa on suositeltavaa käyttää seuraavia lääkkeitä:

- tasapainoiset monivitamiini-mineraalikompleksit (duovit, undevit, oligovit, prednavit jne.) - 1-2 tonnia 2 r / vrk.

- kapseleita (100 mg): 2 korkkia. 2 r / päivä 1 kuukausi;

- r.p. 1,0 ml (300 mg) w / m 1 r / vrk 1 kk.

- Pyridoksaalifosfaatti, kokkarboksylaasi, lipoiinihappo, lipostabili, riboksiini jne.

3.2. Hepatoprotective hoito.

Hepatoproteaattoreita HG: n hoitoon käytetään prosessin vähäiseen aktiivisuuteen. Keskivaikea ja vaikea aktiivisuus tulisi antaa varoen, koska ne voivat edistää kolestaasin vahvistamista tai ilmenemistä. Hoidon kesto on 1 kuukausi. Tarvittaessa hoitoa voidaan pidentää 2-3 kuukaudeksi.

- Essentiale forte. Kun kolestaasi ei ole suositeltavaa:

- 2 korkkia. 2-3 r / vrk 2,5-3 kk;

- r.p. 5,0 ml, 2-4 ampl. I / O autobloodista tai 5% glukoosista (1: 1).

- Ademethioniini (heptral). Se on suositeltavaa kolestaasi.

- 1 t (400 mg) 2-4 r / vrk enintään 4 viikkoa;

- 1 injektiopullo (400 mg) IM, suonensisäisesti 1-2 kertaa päivässä, nro 10-30 (vaikea HG-virtaus).

- Legalon - korkit. (70 mg), 1 korkki. 3 r / vrk.

- Karsil - korkit. (35 mg), 2 korkkia. 3 r / vrk.

- Silibor - dragees (40 mg), 3-4 dr. 3 r / vrk.

- Simepar (Silymarin 70 mg + B-vitamiini) - 1 korkki. 3 r / vrk.

- Gepabene - 1 korkki. 3 r / d aterian jälkeen.

- Glutargin - in / in 50 ml (10 ampeeria) 2 r / vrk 150-250 ml: aan fysiikkaa. r-ra (60-70 cap / min), sitten sisällä 0,25 - 3 tonnia 3 kertaa päivässä 20 päivän ajan ruoan ottamisesta riippumatta. Vaikeissa tapauksissa annos voidaan kaksinkertaistaa.

3.3. Dysbakterioosi hoito.

CG: llä on pääsääntöisesti dysbiosis I-II -aste, joka osoittaa normaalien suolistobakteerien eubiotiikan ja / tai elintärkeän aktiivisuuden tuotteiden nimeämisen:

- bifidumbakteeri, colibacteriini, bifikol - 5-10 annosta päivässä;

- Lactobacillus - 3 annosta;

- Bactisubtil - 1-2 korkkia. 3 kertaa päivässä;

- Linex - 1-2 korkkia. 3 kertaa päivässä;

- Hilak - 40-60 kork. 3 kertaa päivässä;

- Simbiter - 1 annos vuorokaudessa aterian aikana tai sen jälkeen.

3.4. Detoksifikaatioterapia.

HG: n myrkytyksen vähentämiseksi minimaalisella ja kohtalaisella aktiivisuudella määrätään:

- Enterosgel - 1 rkl kutakin. (15 g) ennen aterioita ja lääkkeitä 4 r / vrk;

- fytosorbentti, polyphepan; lactulose (normase, dyufalac) 30-50 ml 2-3 r / vrk;

2. Kun CG kanssa voimakas aktiivisuus, ja on vakavia Infuusiohoidon (10% albumiini - 200 ml; glukoosi-insuliini-kalium seos: 5% glukoosiliuoksella - ja 300-400 ml, 3% kaliumkloridiliuos - 50-70 mg, insuliini - 6-8 kpl, 5% p-rum glukoosia tai 0,9% NaCl-asetettu annos 0,5-1,5 l / päivä vitamiineja, elektrolyyttejä).

3.5. Korvaava entsyymiterapia.

Ruoansulatuskanavan korjaamiseksi ruuansulatusentsyymit, jotka eivät sisällä sappihappoja, määrätään:

- pankreatiini; mesim forte; Polizim; pepsiini-pancreolan - 2 tonnia 4 p / vrk.

- Creon 1 korkit. (10 tuhatta yksikköä) 4 p / vrk.

4. Phytotherapy, juominen kivennäisvesi.

Juomaveden kivennäisvesiä käytetään HC: n vähäiseen aktiivisuuteen ja helppoon virtaukseen. Käytetyt kivennäisvettä alhainen (korkeintaan 5 g / l) väliaineen mineralisaatiota (5-15 g / l), joka sisälsi vetykarbonaatti, sulfaatti, magnesium, kloori, kalsium. Kun maksasta ja sappirakosta kivennäisvettä käytetään: "Essentuki" № 4 ja № 17 "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Arshan", "Arzni", "Dzhermuk", "Bordžomi", "Java", "Isti- su " Iževsk " Darasun " Krajina " Karmadon " Sernovodskaya " Sairme " Truskavets " Polyana kvasova "ja samanlaisia ​​niiden kivennäisvesinä. Vesi esikuumennetaan 40- 50 ° C: n vesihauteessa ja ottaa 200-250 g 3 kertaa päivässä yhden kuukauden.

Kun hCG käytetään usein fytoterapian koivu, karpalot, immortelle, mullein, mäkikuisma, kehäkukka, maissi, voikukka, salvia, ruusu, lakritsi ja muut. Fytoterapia jatkaa enintään 1 vuoden, taukoja 5-6 kuukautta. Myöhemmin taudin uusiutumista käsittely suoritetaan keväällä ja syksyllä. CG: ssä voidaan suositella seuraavia maksuja (AA Krylov):

- Kukat immortelle, yrtti-itiöt, nokkosen lehdet, lonkat, 2 osaa, koivun lehdet, St. John's Wort, tyräkuori, 1 osa. 5 g seosta keitetään 300 ml kiehuvaa vettä, keitetään 5 minuuttia, vaati 4-5 tuntia lämpimässä paikassa (termos), puristetaan, otetaan 100 ml 3 kertaa päivässä ennen aterioita.

- kamomilla kukat, lakritsijuuret, maissi stigmat 2 osaa, mintunlehdet, St. John's wort 1 osa. Valmistus- ja käyttötapa on sama.

- siementen juuret, ruohonhevonen ja sorkkiruukku, mulppaus ja kalendulan kukat 1 osaan. Valmistus- ja käyttötapa on sama.

- Lakritsijuuret, yrtit celandine ja oregano 1 osa, kamomilla kukat, minttu lehdet 2 osaa. Valmistusmenetelmä on sama. Ota 200 ml 1-2 kertaa päivässä ennen aterioita. Sitä suositellaan samanaikaisen koliitin kanssa.

- Voikukka-juuret 2 osaa, Trifol-lehdet, hevoseläinten ruoho ja 1 osa. 5 g seosta kaadetaan lasiseen kylmään veteen, sitä vaaditaan 10 tuntia, keitetään 10 minuuttia, puristetaan. Ota 50-100 ml 3 kertaa päivässä ennen aterioita.

- kamomillan ja kalendulan kukat, mintunlehdet 2 osaa, violetti tricolour-yrtit 1 osa. Valmistus- ja käyttötavat ovat samat.

Kronologisen hepatiitin potilaiden hoidossa käytettävä algoritmi (vuoden 2004 terveysministeriön määräys nro 676) (liite 3).

Synnytyksen jälkeen: ruokavalio numero 5, virtsaanalyysi kerran 3 vuorokaudessa, veribiokemia (proteiini, transaminaasit, timolitesti, alkalinen fosfataasi, protrombiini), terapeutin havainnointi.

Raskaana olevien naisten kolestasi

Patofysiologia. Fetoplaaktaalikompleksin tuottama sukupuolihormonien liiallinen määrä raskauden aikana stimuloi sapen muodostumista ja samanaikaisesti estää sapen erittymistä.

Riskitekijät: HPAI: n sukututkimus tai suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden kehitys.

diagnoosi:

- Tauti kehittyy usein raskauden aikana 36-40 viikkoa.

- On yleistynyt voimakasta kutinaa, varsinkin yöllä.

- Lievää tai kohtalaista keltaisuutta (epävakaa oire).

- Steatorrhea on yleinen oire, jonka vakavuus vastaa kolestaasiasteita.

Laboratoriotiedot:

- Suora bilirubiini (2-5 kertaa) lisääntynyt taso.

- maksan fraktiosta johtuvan alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen (7-10 kertaa).

- ALAT- ja ASAT-aktiviteetin nopea lisääntyminen (4-kertainen).

- Prothrombin aika kasvaa.

- Lisää koloidien, kodeodeoksikolisten ja muiden sappihapojen määrää (jopa 10-100 kertaa).

Kolestaasi hoidossa raskaana olevat naiset käyttävät:

1. ursodeoksikolihapon (ursofalk, ursosan) valmisteet 10-15 mg / kg päivässä jaettuna kolmeen annokseen.

2. / c, ja sen jälkeen 400-800 mg 2 kertaa alentamispolitiikka sappihappojen Seerumin geptral käytetään vaikea tauti (S-adenosyyli-metioniinin), johon on liitetty ensimmäinen parenteraalisesti 5-10 ml (400-800 mg) päivässä (käytetään raskauden kolmannella kolmanneksella).

3. Dexametasoni estää istukan tuotantoa estrogeenin mukana, joka osallistuu kolestaasi patogeneesiin, ja 7-päiväinen deksametasonihoito annetaan 12 mg: n annoksella.

4. H1-salpaajien ja rauhoittavien lääkkeiden nimeäminen on tehotonta (fenobarbitaali 15-30 mg suun kautta 3-4 kertaa päivässä), mutta niitä käytetään vähentämään kutinaa.

5. K-vitamiinin valmisteet injektioissa, jotka liittyvät postmenopausaikojen verenvuodon estämiseen, mikä johtuu vitamiinin vähentyneestä imeytymisestä.

Äidin ennusteelle on ominaista seerumin verenvuodon ja virtsatietulehdusten taajuuden lisääntyminen. Toistuvien raskauksien aikana kasvaa riski kivien muodostumisesta koloakupullissa. Sikiön ennuste on suuri todennäköisyys:

- ennenaikainen toimitus - 60%;

- sikiön viivästynyt kehitys;

- vastasyntyneiden hengitysvaikeusoireyhtymä - 35%.

Akuutti rasvahappodystrofia

Tauti, joka on tarpeeksi harvinainen, kehittyy myöhäisillä raskauden vaiheilla, ja se on luonteenomaista maksan parenkyynin diffuusi rasvan muuntaminen ilman tulehdusta ja nekroosia, ja maksan vajaatoiminta aiheuttaa suurta kuolleisuutta. Yleensä kehittyy 34-36 viikon ajan. raskaus.

Riskitekijät: primiparous, moninkertainen raskaus sekä mies sikiö.

Kliininen kuva:

- keltaisuus (yli 90% tapauksista);

- pahoinvointi ja oksentelu, epigastriumin tai oikean hypokondriumin kipu (40-60%);

- Preeklampsiaoireet: valtimonopeus, proteinuria ja turvotus (50%);

- päänsärky (10%);

Akuutti rasva-maksasairaus (OZD) on 3 kertaa todennäköisemmin kehittynyt raskauden aikana miespuolisena sikiöksi, 30-60% tapauksista yhdistetään preeklampsiaan ja 9-25% moninkertaisiin raskauksiin.

ORPP: n pääasiallinen komplikaatio on akuutti maksan ja munuaisten vajaatoiminta, usein erittäin vakava.

Laboratoriotutkimus:

- Leukosytoosi (enintään 20-30 109 / l).

- ALT: n, seerumin ASA: n aktiivisuuden lisääntyminen 3-10 kertaa.

- Lisätä seerumin ALA-aktiivisuutta 5-10 kertaa.

- Lisää seerumin bilirubiinitasoa 15-20 kertaa.

- Hypoglykemia (usein ei tunnisteta).

- aminohappopitoisuuden väheneminen seerumissa.

- Lisääntynyt PV (joskus yli 25 s).

käsittely: erityistä hoitoa OZDP ei ole kehitetty. Valintamahdollisuudet ovat välitöntä annostelua (mieluiten keisarileikkauksella) välittömästi diagnoosi- ja ylläpitohoidon jälkeen. Ennen ja jälkeen synnytyksen valvonnan verihiutaleiden, PV, APTTV, glykemia. Tarvittaessa nämä parametrit korjataan: suonensisäisesti injektoidun glukoosiliuoksen, tuoreen jäädytetyn plasman, verihiutaleiden massa. Kun konservatiivisten toimenpiteiden tehottomuus ja FPN: n eteneminen ratkaise maksansiirron kysymys.

Ennuste äidille ja sikiölle epäedullinen: äitien kuolleisuus on 50% (välittömästi toimitettuna - 15%), imeväiskuolleisuus - 50% (välittömästi toimitettuna - 36%).

Naisilla, jotka selviävät OZD: n jälkeen, maksan toiminta synnytyksen jälkeen paranee nopeasti ja sen jälkeen ei ole merkkejä maksasairaudesta. Seuraava raskaus etenee yleensä ilman komplikaatioita.

HELLP-oireyhtymä

Harvinainen variantti pre-eklampsian (erityinen suoritusmuoto on vaikea pre-eklampsia), jonka nimi muodostuu ensimmäiset kirjaimet tärkeimmät kliiniset oireet: hemolyysin - hemolyysin, maksaentsyymien - maksaentsyymit, alhainen plateles - vähentämällä verihiutaleiden.

Riskitekijät: raskauden, raskauden, raskauden, polihydramniosien, sukututkimuksen, preeklampsian, diabeteksen, valtimon paineen nousun ylä- ja alarajat.

HELLP-oireyhtymän kehityksen tärkeimmät vaiheet ovat endoteelin vaurion autoimmuunimekanismi, veren paksuuntumisen hypovolaisuus ja mikro-trimidin muodostuminen myöhemmällä fibrinolyysillä.

Aikaiset kliiniset oireet ovat kipu oikeassa hypokondrissa, maksan suureneminen, pahoinvointi ja oksentelu. Paine, turvotus ja proteinuria lisääntyvät.

Laboratoriotutkimuksissa havaittiin mikroangiopatologinen hemolyyttinen anemia, trombosytopenia, laktaattidehydrogenaasiaktiivisuuden lisääntyminen, noin 0,55 ALAT / ASAT-suhde.

käsittely: ainoa tehokas tapa on välitön toimitus.

Ennuste äidille liittyy kuolleisuuden lisääntymiseen (erikoistuneissa keskuksissa noin 1%). Eklampsia kehittyy seuraavalla raskaudella 43%. Sikiölle: alhainen syntymäpaino ja viive kehitysvaiheessa.

Maksakirroosi

Raskaus potilailla, joilla on maksakirroosi, on äärimmäisen harvinaista, koska tällaisissa potilailla on lisääntynyt toimintakyky.

Näiden potilaiden monimutkaisin ongelma on ruokatorven suonikohjujen läsnäolo, mikä aiheuttaa suuren riskin äidin elämälle. Ruokatorven verenvuodon riski kasvaa raskauden aikana, mikä liittyy portaalipaineen lisääntymiseen ja refluksiesofagiitin esiintymiseen usein raskaana oleville naisille. Verenvuoto esiintyy useammin kolmannen kolmannen raskauden kolmanneksen tai kolmannen raskauskolmanneksen alussa, mikä liittyy suurentuneeseen verenkierron veren kasvuun tämän raskauden aikana (28-32 viikkoa).

Potilaille, joilla on maksakirroosi, on tehtävä perusteellinen riskinarviointi mahdollisen raskauden yhteydessä ennen kuin se ilmenee. Potilaiden tulee saada neuvoja ehkäisystä. Tarvittaessa porattavan verenpainetaudin kirurginen korjaus olisi suoritettava ennen raskauden alkamista. Raskaana olevilla, joilla on suuri riski verenvuodosta ruokatorvesta, raskauden keskeyttäminen olisi tarjottava varhaisvaiheessa (enintään 12 viikkoa). Myöhemmissä raskauksissa keskeytyksen vaaraa pidetään kohtuuttomana tällaisissa potilailla. Raportit työtapojen taktiikasta näissä potilailla ovat ristiriitaisia. Useimmat kirjoittajat uskovat, että synnytyksen kautta syntyvä kanava ei lisää verenvuotoriskiä. Pitkäaikainen II-työaika on suositeltavaa tuottaa synnytyksen pihdit.

Ennuste. Äidin kuolleisuuden määrä kasvaa 10,5 prosenttiin, ja 2/3 tapauksista se johtuu ruokatorven suonikohjujen verenvuodosta ja 1/3 - maksan vajaatoiminnasta. Kokonaiskuolleisuusaste ei eroa kirroosipotilailla, jotka eivät ole raskaana.

Spontaani aborttien määrä kasvaa merkittävästi - jopa 17%, ennenaikaiset synnytykset - jopa 21%. Perinataalikuolleisuus on 20%. Synnytyksen verenvuodon riski on 24%.

johtopäätös

Aikuisten ikäisten naisten akuutit ja krooniset maksasairaudet voivat siten aiheuttaa riskin paitsi terveydelle myös jälkeläisille, erityisesti tunnistettujen potilaiden oikea-aikaiselle diagnoosille ja hoidolle.

- Raskaus tällaisissa naisissa on suunniteltava.

- Jos maksasairauden oireita ilmenee raskauden aikana, sen viruksen luonne olisi ensin poistettava.

- Raskauden aikana esiintyvien maksasairauksien oikea-aikainen tunnustaminen on erittäin tärkeää, koska tässä tapauksessa on tarpeen toteuttaa suunniteltuja lääketieteellisiä toimenpiteitä ja joissakin tapauksissa kiireellisiä toimituksia.

kirjallisuus

1. Kokoelma 2008 - Lääkkeet [Teksti] / Ed. VN Kovalenko, A.P. Viktorov. - К.: Morion, 2008. - 2270.