Potilaan ambulatorikortti

Oireet

Jokaisella potilaalla on oikeus odottaa saavan pätevää lääketieteellistä hoitoa, sillä tämä oikeus on muun muassa antanut meille Venäjän federaation kansalaisille perustuslaissa (41 artikla).

Potilaan poliklinikka: yhtenäinen lomake

Potilaan / potilaan avohoidon yhtenäinen muoto hyväksymä Order Venäjän terveysministeriön alkaen 12.15.2014 № 834n "Hyväksyessään yhtenäisen muotojen potilastietoja käytetään hoitolaitosten sairaanhoidosta avohoidossa, ja tilauksia täyttää ne" (jäljempänä - tilausnumero 834). On huomattava, että tilaus tuli voimaan suhteellisen äskettäin (maaliskuussa 9, 2015), että hänen esiintymistään järjestyksessä terveysministeriön ja sosiaalisen kehityksen Venäjän federaation 22.11.2004, № 255 "On menettelyä koskevien perusterveydenhuollossa kansalaisten auttamiseksi, jotka ovat oikeutettuja saamaan sosiaalipalvelujen sarja ", jossa hyväksyttiin potilaan avohoitokortin aikaisemmin käytetyt muodot.

Niinpä uuden lakisääteisen normatiivisen säädöksen antamisen jälkeen lääketieteellisten asiakirjojen muodot ovat muuttuneet.

Lisäksi vakiolomakkeita perustettu edellä mainittujen tilausten Venäjän terveysministeriön sovelletaan myös lomakkeita, jotka jo menettänyt kykynsä Neuvostoliiton terveysministeriön määräys 10.4.1980 numero 1030 (tällä hetkellä sitä käytetään sikäli kuin säännöksillä, korvaamalla osa niistä set muoto silti ei hyväksytty ja Venäjän terveysministeriö suositteli tätä tilausta käytettäväksi).

Avohoitokorttien tyypit

Puhuttaessa yhtenäisestä lomakkeesta on tärkeää selventää, että potilaan avohoitokortin käsite ei ole rajoitettu pelkästään potilaan avohoidon yhtenäisen muodon käsitteelle. Tietyyppisissä lääketieteellisissä organisaatioissa ylläpidetään avohoitokorttien erityismuotoja.

Tässä suhteessa esiintyy näytteessä, kuten erikoistunut kortit ohjauskortti dispensary havainto (lomake № 030 / v), parantola kortti (lomake № 072 / v), parantola kortti lapsille (lomake № 076 / v), lääketieteen oikomishoidon potilaan kortti (lomake № 043-1 / y), tilin lomake № 030-1 / Y-02 "henkinen kartta haetaan (lääke) käyttämällä" ja monet muut.

Ohjeet ja menettely avohoidon rekisteriin

Potilastiedot - on enemmän kuin joukko tietoa, se on sairaushistoria (kartassa heijastaa taudin luonne (trauma, myrkytys), sekä kaikki diagnostisia ja terapeuttisia joita toteutetaan hoitava lääkäri, joka on kirjattu heidän järjestyksessä).

Siksi tämä lääketieteellinen asiakirja on täytettävä tiettyjen määräysten mukaisesti täyttämisohjeet. Useimmissa lainsäädännöllisissä säädöksissä, jotka sisältävät standardoidut lääketieteellisen raportoinnin muodot, erät tunnistetaan erikseen lääketieteellisen tietolomakkeen täyttömääräyksellä. Esimerkiksi tilausnumero 834 lomakkeen numeron 025 / a "potilastietoihin, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa" (liite №1 määritettyyn järjestyksessä) vahvistetaan menettely täyttöön ilmoittautumislomake (liite №2 määritettyyn järjestyksessä).

Avohoidossa potilas kortti on perus kirjanpito lääketieteellinen instrumentti sairaanhoidon organisaatiot, niin että se on sekä kirjallinen asiakirja toimii pohjana luominen, muuttaminen ja irtisanominen suhteita potilaan ja lääketieteellisen organisaation välillä hoitolaitoksen ja vakuutusyhtiöiden (ja yleensä potilastiedot, jossa listan luonnollisesti sisältää lääketieteellisiä kortteja).

Avohoidossa potilas kortti täytetty jokaisen ensimmäisen hakeutumaan lääkärin hoitoon avohoidossa menettely potilas lääkärille (lääketieteellinen työntekijät keskiasteen koulutuksen, joka johtaa itse hallinnon potilaat Täytä lokikirja). Ammatillisen kortin tiedot on tehty venäjäksi, siististi, ilman lyhennyksiä, kaikki tarvittavat korjaukset tehdään karttaa välittömästi vahvistaa allekirjoituksella lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilainen, joka täyttää kortin (jos se on sallittua tallentaa nimiä lääkkeiden latinaksi). Jokaiselle potilaalle on vain yksi avohoitokortti riippumatta siitä, kuinka monta lääkäriä hän on havainnut. Näin ollen sairaalan kirjaa potilaat hakevat apua avohoidossa erikoissairaanhoidossa laitosten tai niiden rakenteellinen divisioonaa vakiolomakkeella numero 025 / ole suorittaneet, koska heille on olemassa muiden jo kirjanpitolainsäädäntöä. Kansilehteen Avohoidon kortti, jonka pitäisi sisältää: koko nimi hoitolaitoksen mukaisesti Perustamiskokouksessaan asiakirjoja, BIN koodi, kortin numero - yksilöllinen numero kortti tilille (perustettu lääketieteellinen organisaatio), täytetään receptionists.

Sama koskee "lääketieteellistä käsinkirjoitusta", sekä kaikenlaisia ​​muistiinpanoja, puhdistuksia ja muita asioita. Oikeudenkäyntiin osallistuva lääketieteellinen organisaatio on välttämätöntä ymmärtää, että lääketieteellinen dokumentointi toimii erinomaisena todisteena oikeudenkäynnissä, mutta edellyttäen, että se on asianmukaisesti ja oikein saatettu päätökseen. Lääketieteellisten asiakirjojen riittämätön täyttäminen usein riistää häneltä mahdollisuuden käyttää hänelle esitettyjä todisteita tarpeellisella tavalla ja vähentää merkittävästi mahdollisuuksia menestyä tapauksen tuloksissa.

Potilaan avohoitokortin rakenne ja sisältö

Tietoa rakenteesta ja sisällöstä avohoidossa potilaan kortit voi saada samasta tilausnumero 834. Kuten muun asiakirjan, liikkuva potilas kortti on otsikko sivun. Edelleen mukaisesti lomakkeen numeron 025 / määritetyssä järjestyksessä, sen jälkeen kirjoittamalla sopiva erikoislääkärit tietoa lääkärin valvonnassa dynamiikan vaiheissa potilaan sairauskertomuksen, kuuleminen osastonjohtajan, tekemisen lääketieteellisen komitean, annetaan kliinisessä seurannassa tietoa tunnustuksia, tietoa leikkauksen (nimeltään toiminnot) avohoidossa, tietoa tuloksista toiminnallisten tutkimusmenetelmien, ja tietenkin, lopullinen sairauskertomuksen. On tärkeää huomata, että kartan dokumentoidaan huolellisesti kunkin vaiheen toiminnallisten potilaan hoitoon, minkä vuoksi se päättyy epikriisin yhteenveto hoidon tapauksessa (hoito).

Potilaan avohoitokortin sisältö: tärkein

Potilaan tietoinen vapaaehtoinen suostumus lääketieteellisiin toimenpiteisiin (jäljempänä "IDS")

on sama väline, jonka avulla voit tunnistaa lääkärin ja potilaan välisen yhteistyön rajat.

IDS-hoito nykyisessä vaiheessa lääketieteellisen hoidon tarjoamisessa ei ole vain välttämätön edellytys lääketieteellisille toimille, vaan se liittyy myös lääketieteelliseen hoitoon liittyvien toimien sääntelyyn liittyvään lääketieteellisen dokumentoinnin pääasialliseen muotoon. Lisäksi IDS: n perusteella suoritetaan asiantuntijalausuntoon liittyviä tutkimuksia. Myös muistuttaa, että lääketieteellistä hoitoa ei voida antaa potilaalle hankkimatta suostumus häneltä tai hänen laillinen edustajansa (art. 20 Liittovaltion laki päivätty 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa").

Tämä kortin uudessa muodossa oleva viiva todennäköisesti tarkoittaa sitä, että siinä on ilmoitettava potilaan IDS: n tiedot (nimi, päivämäärä). IDS yleensä piirretään erillisellä lomakkeella kirjallisesti eri lääketieteelliset toimenpiteet, vaatimusten mukaisesti 20 artiklan liittovaltion lain numero 323. Lisätietoja tästä aiheesta löytyy myös muissa "potilas suostumus ja kieltäytyminen lääketieteellistä hoitoa: suunnittelu sääntöjä".

Nämä johtopäätökset potilaan kuolemasta

Potilaan kuoleman yhteydessä, samanaikaisesti kuolintodistuksen myöntämisen kanssa poliklinikan lääketieteellisessä tietueessa, tehdään päivämäärä ja kuolemansyytensä kirjaaminen. Kuoleman syy on joko sairaus tai trauma, joka aiheutti ketjuta tuskallisia prosesseja, jotka johtivat kuolemaan tai onnettomuuden olosuhteisiin tai väkivaltaan, joka aiheutti kuolemaan johtavan vamman. Oikean tietojen rekisteröinnin jälkeen potilaan avohoitokortti lähetetään lääketieteellisen organisaation arkistoon. Myös potilaan kuoleman yhteydessä muodostuu posthumous epicrisis, joka heijastaa kaikkia sairauksia, vammoja, toimintaa, jälkikäteen tapahtuvaa lopullista diagnoosia; ilmoitetaan kuoleman lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen tiedot sekä kaikki siihen kirjattujen kuolemansyyt.

Päiväkirjan potilaan lopullinen (päivitetty) diagnoosi

Valmistuvan lääkärit kaikkien erikoisuuksia kutakin tautia, josta potilas valitti tämän lääkintäorganisaatio kertomusvuonna (jos useiden sairauksien ja ne eivät liity toisiinsa, ne kirjataan myös luettelossa). Kun potilaan hoitava lääkäri ei pysty tekemään tarkkaa diagnoosia ensimmäisessä hoidossa, kortti merkitään oletettuun diagnoosiin, vain ilmoittautumislomakkeen päivämäärä kirjataan määrätyn diagnoosin tallentamiseen. Diagnoosi kirjoitetaan määrittelyn jälkeen.

Annosrekisteri

Se on täydentävä dokumentti potilaan avohoitokortille, joka liittyy hänelle määrätyistä ja hänen suorittamiinsa menettelytapoihin tietyin aikoina. Esimerkiksi röntgentutkimusten röntgentutkimuksissa annoskuormien kirjauksessa röntgensäteilyn määrä heijastuu, kun yksi proseduuri suoritetaan ja aika kuluu.

Lääkärikokouksen tekeminen ja lääkäreiden kuulemisen päättäminen

N: o 323-FZ: n 21 päivänä marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain "Kansalaisten terveyden suojelun perusteet Venäjän federaatiossa" 48 artiklan mukaisesti:

  • Lääkärikomissio luotu lääketieteellisen organisaation parantamiseksi hoidon järjestäminen, päätöksenteon vaikein ja kiistakysymyksissä, ehkäisemisestä, diagnosointiin, hoitoon ja kuntoutukseen, Vammaisuuden määrittelystä kansalaisten ja ammatillista soveltuvuutta tiettyjen työntekijäryhmien, täytäntöönpanon laadun arviointi, toteutettavuus ja tehokkuus terapeuttiset ja diagnostiset toimenpiteet, mukaan lukien lääkemääräykset, nimittäminen ja korjaaminen. hoito näiden potilaiden kirjanpidossa lääkeaineiden, ihmisen istuttamisen (siirrettäessä) elinten ja kudosten hoidossa, lääketieteellisen kuntoutuksen yhteydessä sekä päättää muista lääketieteellisistä syistä.
  • Kuuleminen lääkärit - kokouksen useiden lääkäreiden yhden tai useamman erikoisuuksia, joka suoritetaan sen selvittämiseksi terveydentila potilaan diagnoosin, ennuste ja taktiikat lääketieteellisen tutkimuksen ja hoidon, sekä mahdollisuuksia perustaa lähetteen erikoissairaanhoitoon osaston organisaation tai muu lääketieteellinen organisaatio.
  • Sekä lääketieteellisen komission että lääkärinlausunnon päätelmät olisi otettava huomioon avohoitokortissa.

Perusteet lääketieteellisen kirjanpidon asianmukaiseen hoitoon liittyvän hoidon laadun arvioimiseksi:

Yhteydessä riittävän laaja soveltamisala käsitteen 'kriteerit hoidon ", joka on myös melko selkeämpi sisältö kokonaisuudessaan, meidän pitäisi mainita toisiinsa oikeuskäytännössä normatiivista säädöstä - Order Venäjän terveysministeriön 7.07.2015 422an numero, joka edustaa määritellyt kriteerit.

. Kohdan mukaisesti 3 tämän määräyksen vahvistanut seuraavat kriteerit, jotka koskevat lääketieteellisen hoidon avohoidossa: potilastiedot - potilastietoihin, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa, johon sisältyy myös loppuun kaikki osastot, edellyttäen avohoidossa ja vahvistus vapaaehtoisen suostumuksen pakollisesta saatavuudesta lääketieteellisiin toimenpiteisiin. Potilaan avohoitokortin asianmukaisen hoidon lisäksi nämä kriteerit käsittävät myös potilaan alustavan tutkimisen, potilaan paitsi primaaristen että myös toistettujen tutkimusten tulosten rekisteröinnin; dokumentoidaan diagnoosi, mukaan lukien kaikki taudin kehittymisen vaiheet; asianmukaisen hoitosuunnitelman laatiminen ottaen huomioon määrätyt lääkkeet; lääketieteellisen organisaation lääketieteellisen komission päätöksen pöytäkirjan rekisteröinti; ennaltaehkäisevän lääkärintarkastuksen suorittaminen aikanaan. Lisäsi, että mielessä lainsäädännöllisesti paljoustullin lääkintäorganisaatio asianmukaisesta toiminnasta Avohoidon kortti, kaikki edellä mainitut kriteerit on tekemistä tämän velvollisuuden epäsuorasti, sillä kaikki tiedot, jotka liittyvät prosessin potilaan hoitamiseksi on kirjattava hänen kartalla.

Avohoitokortin merkitys tutkimuksessa

Potilaan avohoitokortti on perusta rikostutkinnot (Tästä eteenpäin - SME) useista Siviiliasiain (esim aiheutuneista vahingoista terveys) ja rikosasiat (esimerkiksi aiheuttaen vakavia vammoja tai kuoleman tuottamuksesta). Kuljettavat JMO mahdollista ilman tutkitaan kattavia tietoja vahingon luonteeseen, niiden kliininen kurssi ja muut tiedot lääketieteen asiakirjat (kohta 67 ritarikunnan organisaation ja tuotannon rikosteknisen - lääkärintarkastus valtion oikeuslaitoksen - hoitolaitosten hyväksymä määräys terveysministeriön Venäjän välillä 12.05.2010 Nro 346n). Tietenkin lisäksi potilaan tiedot hänen lääketieteen kortti, on olemassa myös tulokset lisätutkimuksia ulkopuolella hoitolaitoksen, jossa potilas avohoidossa kortti (esimerkiksi röntgenkuvat tai tulokset MRI) on saatu päätökseen, joka voi toimia todisteena tai mikä tahansa muu oikeudellinen prosessi.

Muistutamme myös, että lääketieteellisten laskelmien järjestyksessä todiste niiden täytäntöönpanosta kokonaisuutena ovat potilaan avohoitokortin tiedot. Lisäksi todistusaineiston mukaan lääketieteellinen dokumentointi, mukaan lukien potilaan poliklinikkakortti, on melkein kaikkein painavin todiste tutkimuksen toisen tai toisen puolen hyväksi.

Säilytyssäännöt pysyvän potilaan (lääketieteellinen historia) lääketieteellisen lääketieteellisen kortin hoitoon lomake nro 003 / у-80

Potilaan lääketieteellinen kortti on oikeudellinen asiakirja, joten sen kaikkien osien on oltava selkeitä, helposti luettavia. Syötettyjen tietojen historiasta taudin, on oltava luotettavia, täysin vastaa tosiasioita ja tuloksista terveydenhuollon ammattilaisille, tarkka ja mukaisesti aikajärjestyksessä rekisteröinnin ja ei ole muuttunut. Korjaukset ovat mahdollisia poikkeustapauksissa, rahaa ei voi käyttää creamer - virheellisiä tietoja on yliviivattu ja kirjoittanut useita uskollinen allekirjoitus virallisen ja ilmoitus "Muutos".

Kun potilas saapuu, vastaanottovirkailija kirjoittaa passin tiedot lääketieteellisen tietueen etuosaan. Kaikki lääketieteellisen historian ensimmäisen ja toisen sivun rivit on täytettävä (merkitty).

Lääketieteellisessä kortissa on oltava päivämäärä ja tarkka hoidon aika hätätilanteessa, sairaalahoito, vastuuvapaus, potilaan kuolema.

Lääkärin tulee syöttää potilaan ensimmäistä tutkimusta veriryhmää, Rh-tekijää ja huumeiden intoleranssia koskevat tiedot paitsi, jos näitä tietoja ei ole mahdollista saada.

Työhistorian tiedot on ilmoitettava: milloin potilaalla on jatkuva työkyvyttömyystaulukko, työkyvyttömyystaulukon numero.

Vastaanottavan lääkärin on suoritettava tilapäisen työkyvyttömyyden tosiseikkaa koskevan asiakirjan myöntämistä varten vahvistettujen sääntöjen mukaisesti.

Lääketieteellinen kartta osoittaa viittaavan laitoksen diagnoosi; kortin etuosassa oleva diagnoosi altistuu välittömästi potilaan tutkimisen jälkeen (diagnoosi on tehty kokonaan, mikä osoittaa samanaikaisen patologian ilman lyhennyksiä).

Kliininen diagnoosi kirjataan lääketieteellisen tietueen etupuolelle kolmen arkipäivän kuluessa siitä, kun potilas tulee sairaalaan. Jos potilaan hoidossa kliininen diagnoosi on muuttunut, sen pitäisi heijastua lääketieteelliseen historiaan, paremmin vaiheen episkriisin muodossa.

Lopullinen diagnoosi tallennetaan, kun potilas puretaan laajennetussa muodossa ICD-10-koodilla. On pyrittävä tunnistamaan yksi merkittävä tauti, joka määrittelee sairauden vakavuuden ja ennusteen. Toinen perus (yhdistetty) tauti on todettu vain toisen sairauden tapauksessa, joka on yhtä tärkeä vakavuuden ja ennusteiden arvioimiseksi kuin tärkein.

Kliinisen ja lopullisen diagnoosin on oltava perusteltu, mikä osoittaa diagnoosin määrittämiseen liittyvät olennaiset kriteerit.

Diagnoosin tulisi sisältää komplikaatioita ja samanaikaisia ​​sairauksia, riskinarviointi, joka on potilaan hoitoon liittyvää.

Hätätilanteessa lääkäri tarkastaa välittömästi lääkärin vastaanotolla ja ilmoittaa tarkistuksen päivämäärän ja kellonajan, lääkärin nimen. Lääkärin tulee tutkia suunniteltu potilas kolmen tunnin kuluessa sairaalasta lähtemisestä.

Suunnitellulla sairaalahoidolla on oltava oikea suunnitelma, joka on liitetty lääketieteelliseen historiaan. Suunnitellut potilaat saavat vastaanoton tilan nykyisen työpäivän aikana, hätätilanteessa - tarkastelun aikana. Vastaanottotilanteessa olevien tietojen on oltava informatiivisia, ne sisältävät kliinisesti merkittäviä tietoja.

Potilaan valitukset ja taudin anamneesi kirjataan yksityiskohtaisesti osoittaen olennaiset merkit, jotka ovat tärkeitä diagnoosin määrittämiseksi ja hoitosuunnitelman kehittämiseksi.

Taudin historia heijastaa taudin diagnosointiin, taudin vakavuuden arviointiin ja ennusteisiin liittyviä tekijöitä tai vaikuttaa potilaan hallintaan.

Elämän historia sisältää tietoa saatavuudesta allergisten reaktioiden erityisiä tartuntatautien (tuberkuloosi, sairaudet, sukupuolitauteja, virushepatiitti, HIV, jne.) Ennen verensiirtoa, aiemmista sairauksista ja toimintaa.

Vakuutushistorian tiedot ovat väistämättä osoittaneet: milloin potilaalla on jatkuva työkyvyttömyystaulukko. Jos epätäydellinen tilapäinen työkyvyttömyystapaus ja potilas on suljettu työkyvyttömyystaulukko, määritä ensisijaisen esitteen numero työkyvyttömyydestä ja sen kestosta. työkyvyttömyyslomakkeen laajentaminen yli 15 päivän ajan suoritetaan lääkärikeskuksen luvalla (tilaus N31n, 24.1.2012, muutokset 17.4.2013 alkaen).

Jos potilaalla on vammaisuusryhmä, määritetään, toimiiko se vai ei, osoittaa syyn, joka aiheutti vammaisuuden, ryhmän asettamispäivämäärän ja seuraavan uudelleentarkastelun ajankohdan.

Jos keräät sairaushistoria (mukaan lukien allerginen) päivä, jona ei ole mahdollista, että potilaan tilan, niin ensi tilassa historiassa taudin tehdään lisäyksiä sairaushistoria, koristeltu yksilöllisesti päivämäärän tai osana päiväkirjamerkintöjä hoitavan lääkärin.

Alustavat tutkimustiedot täytetään lyhyesti kaikkien tarkastettavien elinten ja järjestelmien osalta. Tutkituista patologisista muutoksista kuvataan yksityiskohtaisesti, mikä osoittaa oireita ja oireyhtymiä.

Vahingossa, joka voi vaurioittaa lääketieteellistä lääkärintarkastusta, kaikki potilaan vammat on kuvattu yksityiskohtaisesti.

Maahantulon tilan lopussa on ehdottomasti laadittu kliininen diagnoosi, tutkimussuunnitelma ja hoito, jossa ilmoitetaan valmisteiden kaupallinen nimi latina, annokset, moninaisuudet ja antotavat.

Kun siirrät potilasta yhdestä osastosta toiseen samassa sairaalassa, käännösepicrisis, joka sisältää lyhyen historian, suoritetut lääketieteelliset ja diagnostiset toiminnot, käännöksen tarkoitus.
Ilmoitettu suostumus

Välttämätön edellytys lääketieteelliselle väliintulolle on kansalaisen tietoinen vapaaehtoinen suostumus, joka tehdään kirjallisesti vakiintuneen menettelyn mukaisesti ja allekirjoittaa potilas.

Tapauksissa, joissa tila kansalainen ei salli hänen ilmaista hänen tahtonsa, ja intervention kiireellisyyden kysymystä hänen toimintaansa edun kansalaisen päättää kuulemisen ja jos et voi koota neuvoston suoraan hoitoon (valmiustila) lääkäri myöhemmin ilmoituksen antamisen hoitolaitoksen vahvistavat potilastiedot.

Suostu lääketieteellisiä toimenpiteitä koskevat alle 15-vuotiaita, ja kansalaisten laissa tunnustettuun epäpätevä tavalla, jotta niiden laillisten edustajien. Puuttuessa laillisten edustajien päätös lääketieteellisiä toimenpiteitä vie kuulemisen ja jos et voi koota neuvoston - suoraan hoitoon (valmiustila) lääkärin tulevien ilmoitusten Virkamiehet sairaalassa ja laillisten edustajien potilaalle.

Tietoa tulevasta lääketieteellisestä toimenpiteestä annetaan potilaalle helposti saatavilla olevassa muodossa. Potilasta saa tietoa olemassa olevasta sairaudesta, hoidon menetelmistä ja tarkoituksista, mahdollisista riskeistä, haittavaikutuksista ja odotetuista tuloksista. Annettujen tietojen mukaan lääketieteellinen tietue on tehty. Luovutetaan myös biologisten nesteiden verensiirtoon: veri, plasma ja niiden komponentit. Tällöin potilaalle tulee kertoa mahdollisista komplikaatioista ja HIV-infektion, viruksen hepatiitin ja sepelvaltimotautosairauksien riskeistä seronegatiivisessa jaksossa. Leikkauksen aikana ja (tai) anestesiaan lisätään myös potilaan suostumus.

Jos henkilö, joku vanhemmista tai joku muu laillinen edustaja kieltäytyy lääketieteellisestä väliintulosta, tällaisen epäämisen mahdolliset seuraamukset on selitettävä lääketieteellisen historian sisältämissä muodossa. Lääketieteellisen interventiovallan hylkääminen tehdään lääketieteellisessä historiassa mielivaltaisessa muodossa ja allekirjoittaa potilas ja hoitava lääkäri päivämäärän osoittamalla tavalla. (Se on voimassa siihen asti, kunnes liittovaltion sääntelyasiakirjat tulevat voimaan eri menettelyä noudattaen).


Tee lääketieteellisiä tietoja

Lääketieteellisen kirjan tietueiden on oltava kronologisessa järjestyksessä päivämäärän ja kellonajan mukaan. Lääkärit pitävät päiväkirjansa vähintään 3 kertaa viikossa (järjestysnumero 818 päivätty 09.06.86). Potilaat, joilla on vakava tai kohtalainen tilanne, sekä potilaat, jotka tarvitsevat päivittäistä dynaamista havainnointia, päiväkirjaimet tehdään päivittäin ja tarvittaessa useita kertoja päivässä.

Päiväkirjat kuvaavat potilaan tilan, objektiivisen tilan, laboratoriomittareiden dynamiikkaa, jotka ovat välttämättömiä ennusteiden ja hallintatapojen kannalta, tukevat tutkimuksen ja hoitosuunnitelman muutoksia. Vastuuvapauteen osallistuvan lääkärin päiväkirja on pakollinen ja sen tulee olla mahdollisimman yksityiskohtainen.

Yksikön päällikkö tutkii tulevat suunnitellut potilaat viimeistään kolmen päivän kuluessa vastaanottopäivästä. Potilaat, jotka ovat vakavissa olosuhteissa tai jotka tarvitsevat päivittäistä dynaamista seurantaa, on tutkittava johtajan toimesta 24 tunnin kuluessa sairaalahoidosta. Osastopäälliköiden vierailut järjestetään kerran viikossa, ne on laadittu lääketieteellisessä tietueessa, joka heijastaa potilaan tilaa dynaamisesti ja suosituksia diagnoosiin ja hoitoon, ja jonka henkilökunta allekirjoittaa henkilökohtaisesti.

Lääketieteellisen neuvonantajan rekisteritietueiden tulee sisältää tarkastelun päivämäärä ja kellonaika, konsultin erikoisuus ja sukunimi, patologisten muutosten kuvaus, diagnoosi ja suositukset jatkokoulutukseen.

Konsulaattien rekistereihin olisi sisällytettävä sovittu asema diagnoosista, suosituksista tutkimiseen ja hoitoon. Jos kuulemisen osanottajalla on erityinen asema, hänen mielipiteensä kirjataan myös. Kuulemisen suositukset ovat sitovia. Jos jostain syystä on mahdotonta suorittaa niitä, lääkärin tulee ilmoittaa kuulemisen puheenjohtajalle ja tehdä vastaava rekisteri lääketieteellisestä rekisteristä.

Lääkkeiden lääkemääräys tehdään latinaksi, mikä tahansa lääkkeen nimen lyhenne on kielletty. nimityspäivä on merkitty, sekä kiireellisten olosuhteiden ja kunkin lääkkeen nimittämisajan osalta; on ilmoitettu pitoisuus, lääkkeen annos, annostelutaajuus (yhden annoksen, vuorokauden aikaan), antoreitti ja kunkin lääkkeen peruuttamispäivä. On suositeltavaa käyttää huumeiden kauppanimiä, joiden avulla voidaan ottaa huomioon tehokkuuserot ja dokumentoida lääkkeiden sivuvaikutukset.

Lääkevalmisteen valinta määräytyy kliinisen erityistilanteen, valtuutettujen ammattijärjestöjen suositusten perusteella, olemassa olevan luotettavan näytön tehokkuuden parantamiseksi, eikä sitä voida rajoittaa standardien ja elintärkeiden lääkkeiden luetteloon.

Jos kyseessä on 5 tai useampia huumeita, nimitys vahvistetaan osaston johtajan allekirjoituksella (järjestysnumero 1175n, 20.12.2012).

Nimittämiseen huumeiden eivät sisälly luetteloon elintärkeitä ja tärkeitä lääkkeitä, minkä lisäksi sillä on vasta-aiheita tälle Nosologia, historiassa taudin päätti lääketieteellisen komission kuin lyhyt protokolla osoittaa numero, päivämäärä ja allekirjoitukset puheenjohtajan ja jäsenten lääketieteellisen komitean sukunimien dekoodauksella.

Läsnäolo minuutin lääketieteellisen komission tarvittaessa ylittää hoidon kesto yli 120% vakiopituus profiilin osaston (vauvan joissakin tapauksissa) mukaisesti yleistä työehtosopimusta kuluvalle vuodelle.

Biologisten nesteiden verensiirtojen tiedot, huumausaineiden ja voimakkaiden lääkkeiden käyttöönotto suoritetaan osastojen toimeksiantojen mukaisesti säädettyjen sääntöjen mukaisesti, ja lääkäri on sertifioinut lääkärin.

Stage epicrisis, joka heijastaa taudin dynamiikkaa, lisää potilaan hallintaan liittyviä taktiikoita vähintään kerran kahdessa viikossa. Stage epicrisis sisältää dynaamisia muutoksia potilaan tilassa; Komplikaatioiden syntyminen hoidon aikana; tiivistää laboratoriotutkimusten tulokset sekä kuulemiset; diagnoosista lähtien, määrittämään edelleen hoitomenetelmä, osoittamaan sen tehokkuuden aste, epäonnistumisen syy; syyt pitkittyneeseen sairaalahoitoon; epikriisin pitäisi kuvata paitsi mitä lääkäri teki, mutta myös mitä hän ajatteli potilastaan, sairaudestaan ​​ja hoidostaan.

Potilaan siirtyminen lääkäriltä toiselle lääkärin valvonnalle tulee kirjata tallentamalla lääketieteelliseen historiaan.

Siirrettäessä potilasta osastolta toiselle saman sairaalan (myös päivän hoitosänkyjen) liikkeeseen lasketut epikriisin sisältävä lyhyt historia, terapeuttiset ja diagnostiset toimenpiteet, perustelut käännöksen.
Lääketieteellisen kortin suorittaminen tehohoitoryhmässä (ICU)

ICU: ssa potilas havaitsee profiiliryhmän hoitohenkilökunnan ja päivystämässä reanimatologin, joka on tallennettu lääketieteelliseen historiaan.

Kun potilas saapuu ICU: lle, vastaanottava lääkäri kuvaa lyhyesti potilaan tilan, joka osoittaa diagnoosin tai johtavan oireyhtymän suunnitellusta hoidosta.

Profiiliryhmän hoitava lääkäri (päällikkö) kirjoittaa päiväkirjoja päivittäin tehohoitoryhmän potilaisiin.

ICU: ssa päiväkirjat tallentavat lääkärit, jotka ovat palveluksessa vähintään kolme kertaa päivässä. Päiväkirjojen rekistereissä olisi otettava huomioon potilaan tilan dynamiikka ja organismin elintärkeän toiminnan tärkeimmät indikaattorit.

ICU: n johtaja tutkii päivittäin kaikki laitoksen potilaat. Profiilion osaston päällikkö tarkastaa heidät päivittäin, päiväkirjakirjaukset tehdään vähintään kaksi kertaa viikossa.

Kun siirrytään potilasta ICU: sta, siirrettävä epicrisis laaditaan, mikä osoittaa taustalla olevan taudin / oireyhtymän, tilan dynamiikan, luovutuksen kriteerit ja suositellun hoidon. Kliinisen osaston lääkäri tutkii potilasta viimeistään tunnin kuluttua lääkärisi vastaanotosta ja kirjoittaa lyhyen kliinisen kuvan potilaasta.
Laboratoriotestitiedot

Laboratoriotutkimusten, radiologisten, toiminnallisten ja endoskooppisten tutkimusten tulokset olisi täytettävä, kirjattava tai liitettävä taudin historiassa 24 tunnin kuluessa tutkimuksen ajankohdasta.

Terveystiedostossa on säilyttänyt alkuperäisen laboratoriotesteissä mainittiin päivämäärä ja kellonaika tuotannon (eli aika aineistokokoelma testissä ja aikaa tulos), perus elektrokardiogrammi (sisäänpääsy, vastuuvapaus, tärkeä arvioida dynamiikkaa valtion), tiedot Holter EKG, päivittäinen BP lukuineen / kaavioina, jotka heijastavat olemassa olevia poikkeamia ja lasketut parametrit.

Record kaavinpalkille diagnostiikka, lääkäri endoscopist, lääkäri toiminnallinen diagnostiikka pitäisi heijastaa täydellinen kuva tutki elimen tai järjestelmän, patologisia muutoksia, toimintakykyä ja selvityksen etenemistä. Lopputuloksessa olisi otettava huomioon havaitut muutokset tai oletettu diagnoosi.

Toimintolomake on erottamaton osa lääketieteellistä kirjaa. Läsnä oleva lääkäri kirjaa nimitykset selkeästi, yksityiskohtaisesti muodossa, joka sulkee pois epäselvä tai mielivaltaisen tulkinnan, osoittaa nimityksen päivämäärän ja lääkkeen peruuttamispäivän. Sairaanhoitaja hoitaa nimityspäivänsä, todistaa allekirjoituksensa ja ilmoittaa nimittämispäivän.

Lääkevalmisteet on kirjoitettu latinaksi, jossa on maininta huumeiden kaupasta, annoksesta, monimuotoisuudesta ja antoreitistä.

Tehohoidon yksikön nimiluettelon sijaan virallista lomaketta 01 1 / u, jossa elintärkeän toiminnan perusparametrien lisäksi kirjataan kaikki lääketieteelliset tapaamiset, allekirjoittaa lääkäri, sairaanhoitaja.

Lämpölevyä hoitaa sairaanhoitaja. Lämpötilan dynamiikan tiedot on tuotettu vähintään kahdesti päivässä.
uute

Vastuuvapauden epikriisin pitäisi sisältää lyhyessä muodossa nykyisen sairaalahoidon historia, diagnoosi, tärkeimmät testit, jotka vahvistavat sen, hoidon ja tuloksen. On tarpeen luetella profiiliosastoissa ja tehohoitoyksikössä suoritetut lääketieteelliset toimenpiteet, joissa ilmoitetaan lääkkeiden kauppanimet, annokset, reitti ja antotiheys.

Epikriisin pitäisi sisältää suosituksia potilaan jatkokäytöstä, tiedot työkyvyttömyyden tilapäisestä menetyksestä (mukaan lukien työkyvyttömyysnumero ja -aika).

Suositukset lääkkeiden lisämai- sesta tulisi sisältää jokaiselle lääkkeelle nimi venäjän kielellä, annosmuoto (tabletit, liuos jne.), Kerta-annos ja saantitiheys päivällä, suunnitellun lääkityksen kesto. Huumausaineiden lääkitys on merkitty kansainvälisen lääkevalmisteen nimellä (INN: n puuttuessa, ryhmän nimi on ilmoitettu). Suhteettomuuden tapahtuessa merkittäviä eroja vaikutuksessa, kansainvälisen vapaan nimityksen puuttuminen, lääkkeen kauppanimen käyttö on mahdollista.

Lääketieteellisen kortin otos on painettu kahteen samanlaiseen kopioon, joista toinen jää lääketieteelliseen kirjaan, toinen on annettu potilaan käsiin. Kopio allekirjoittaa lääkäri ja osaston päällikkö, jolla on nimeä dekoodaamalla. Potilaan käsiin lähetetty kopio leimataan. Potilaan tulee lukea ote ja suositukset allekirjoitusta varten.

Työntekijän purkaminen sairaalasta myönnetään työkyvyttömyystaulukko. Tilapäinen vammaiskortti myönnetään potilaille sairaalassa oleskelun ajan. Jos potilaalla on jatkuvasti työkyvyttömyyslomake yli 15 vuorokaudeksi, hänet laajennetaan sairaalan lääkärikeskuksen kautta.

Lääketieteen kortti voidaan antaa arkistosta pyynnöstä tuomioistuimen virkamiehet, tutkijat ja syyttäjät luvalla sairaalan hallinnon. Pyynnöstä potilaan lääketieteelliseen kortilla ja tietyn tyyppisille tutkimuksia voi tehdä kopioita. Kopio lääkärikortista annetaan päälääkärin luvalla. Pyynnöstä potilaiden luvalla niitä käsi kuulemista voidaan antaa ja lasitiili koepaloja ja röntgensäteilyä vastaavalla merkillä terveystiedot. Lääketieteellinen kortti pidetään arkiston sairaalassa 25 vuotta, päätös siitä, jatketaanko varastoinnista tai hävittämisestä potilastiedot sairaalan hallinto hyväksyi määräajan jälkeen.
Potilaan kuolema

Jos potilas kuolee, lääketieteellinen tietue täytetään posthumous epicrisis. Postuumisti epikriisin sisältää lyhyt historia sairaalahoitoon, dynamiikkaa oireita, laboratoriotestien vahvisti diagnoosin, hoidon. Yksityiskohtaisesti, aikajärjestyksessä kuvattu syy ja olosuhteet kuoleman ja elvytys osoitus annoksen ja antoreitin lääkkeiden, kesto elvytys, määrä ja tilavuus defibrillaattorin päästöjen, lopetuskriteerit elvytys.

Diagnoosi on laadittu maininta tärkeimmistä (kilpailevista, yhdistetyistä) taudeista, sen komplikaatioista, taustasta ja niihin liittyvistä sairauksista. Diagnoosissa on tarpeen muotoilla selvästi kuolinsyy.

Jos potilaan kuolemaa ennen tarkastusta hoitavan lääkärin profiilin osasto, esimerkiksi viikonloppuisin ja pyhäpäivinä, muutaman tunnin kuluttua sairaalaan, illalla ja yöaikaan, post mortem epikriisin liikkeeseen yhdessä lääkärin odotushuoneessa tai teho-osastolla, joka hoiti potilasta, ja profiiliosaston lääkäri. Tällöin lääkäri, joka kohteli potilaan tulisi olla vastaanoton tilaa pohtia mielipiteesi diagnoosista.

Jos ei mortem -tutkimus toteutettiin pyynnöstä lähiomaiset (välttämättä tarkoita aste sukulaisuuden) tai laillisten edustajien kuolleen, heidän sairaushistoria jätti perustellun lausuman ylimmälle lääkärin nimi. Vastuuhenkilö lääketieteellisen organisaation resoluutio on viittaus kappale lain, jonka nojalla tehty päätös pitää tai olla suorittamatta post mortem -tarkastus.

Sen jälkeen, kun post mortem tarkastelu ruumiin terveystiedot, viimeistään 10 päivän palkallinen lyhyt tutkimusraportti yksityiskohtaisesti pathoanatomical diagnoosin ja sairauskertomuksen ja kun kyseessä on eroavaisuuksia diagnooseja ja väitetyn syy eroavaisuuksia.

Potilaan päivystyskortti: kuvaus, muoto, näyte ja vastuuvapaus

Jokainen henkilö joutui todennäköisesti käymään lääketieteellisissä laitoksissa, joissa yksi tärkeimmistä asiakirjoista on ambulatorisen potilaan lääkärin kortti. Ilman sitä lääkäri tai potilas eivät voi tehdä.

Miksi tarvitsen avohoitokortin?

Koska tämä asiakirja on täytetty oikein, potilaan kohtalo voi riippua mahdollisesta tutkinnasta hänen rikollisesta tai siviilikanteestaan.

Avohoitokortin ote on tarpeen:
⦁ suoritettaessa rikosteknisiä lääkärintarkastuksia;
⦁ maksukyvyttömyyseläkkeille maksettavien korvausten maksamisesta sairausvakuutussopimusten nojalla;
⦁ lääketieteellisten ja taloudellisten tutkimusten suorittamiseksi hoidettujen hoitopalvelujen laadun valvomiseksi.

Mikä on potilaan avohoitokortti?

Saksassa marraskuussa 2011 hyväksytyssä liittovaltion laissa nro 323, jossa säännellään maanmiehemme terveyttä, ei ole olemassa sellaista käsitystä kuin lääketieteellinen dokumentointi.

Lääketieteellinen tietosanakirja viittaa siihen asiakirjojen järjestelmään, jolla on vakiintunut muoto, jonka tarkoituksena on tallentaa tietoa ennaltaehkäisystä, hoidosta, diagnoosista ja hygieniatoimenpiteistä.

Meddocumentation voi olla kirjanpito, raportointi ja kirjanpito sekä selvitys. Avohoidon potilaan lääketieteellinen tieto kuuluu ensimmäiseen luokkaan. Siinä kuvataan diagnoosit, potilaan nykyinen tila ja hoidon suositukset.

Päivitetty lomake

Joulukuun 2014 myöntämä Venäjän terveysministeriön järjestys nro 834 hyväksyi päivitetyt yhtenäiset asiakirjat, jotka ovat käytössä avohoidon laitoksissa. Se myös täsmentää, miten ne täytetään.

Tämä on merkittävä askel kohti lääkkeiden elektronisen kartan luomista, sillä yhtenäisten standardien käyttöönotto kirjanpidon tuloksissa takaa keskinäisen seuraamisen lääketieteellisissä laitoksissa.

Erityisesti on kehitetty lomake №025 / у - "ambulatorisen potilaan lääketieteellinen kortti", ja sitä kuvataan yksityiskohtaisesti, miten se täytetään. Lisäksi hyväksytään näyte potilaskupongista, jolla on asianmukainen täyttötilaus.

Edellä mainitulla järjestyksellä tämä kortti myönnetään lääketieteellisen avun tarjoavan laitoksen tärkeimmistä lääketieteellisistä tiedoista aikuisväestölle, joka käyttää avohoidon edellytyksiä.

Mikä ero vanhasta muodosta on?

Uudessa rekisteröintilomakkeessa tietosisältö kasvaa huomattavasti, täytetyt sijainnit määritellään tarkemmin. Aiemmassa versiossa lääkäri pystyi kirjaamaan harkintansa mukaan, nyt he ovat yhtenäisiä.

Muista sisällyttää tiedot:
⦁ kapeiden lääketieteen asiantuntijoiden ja osastopäällikön kuulemisesta;
⦁ CWC: n kokouksen tulos;
⦁ röntgensäteiden käytöllä;
⦁ 10. kansainvälisen taudin pätevyyden diagnoosista.

Jokaiselle erikoislääketieteelliselle laitokselle tai erikoistuneelle rakenteelliselle suunnalle hammaslääketieteessä, onkologiassa, dermatologiassa, psykologiassa, ortodontissa, psykiatriassa ja narko- logiassa on kehitetty avohoitokortti. Esimerkiksi lomake №043-1 / у on täytetty ortodonttisille potilaille, №030 / у on suunniteltu ohjauskortille apteekkien havainnointiin.

Lomake №030-1 / у-02 on kehitetty henkilöille, jotka kärsivät psykiatrisesta sairaudesta ja huumeriippuvuudesta. Se hyväksyttiin Venäjän federaation terveysministeriön päätöksessä vuonna 2002, nro 420.

Miten täytetään?

Ensimmäisen poliklinikkapalvelun aikana rekisteri täyttää otsikkosivun tiedot. Mutta potilaan avohoitokortti voidaan täyttää vain lääkäreillä.

Jos potilas kuuluu liittovaltion edunsaajien luokkaan, "L" sijoitetaan kortin numeron lähelle. Lääkärin tulee laatia sopiva kirjaus kustakin vierailusta klinikkapotilaille.

Ambulatorinen kortti heijastaa:
⦁ miten tauti etenee;
⦁ mitä diagnoosi- ja hoitotoimenpiteitä hoitaa säännöllisesti lääkäri.

Nauhoitus tehdään huolellisesti, venäjän kielellä, vastaavassa osassa ilman lyhennyksiä. Tarvittaessa jokin asia korjataan, tämä tehdään välittömästi virheen tekemisen jälkeen ja se on sertifioitava lääkärin allekirjoituksella.
Lääkkeiden nimeäminen on sallittua käyttää latinaa.

Terveystyöntekijän rekisterissä oleva ensimmäinen arkki täytetään potilaan henkilötodistuksista saatujen tietojen mukaan. Työpaikan ja viestien kaaviot tallennetaan potilaan sanojen mukaisesti. Lomakkeessa on suosituksia kunkin osan täyttämisestä.

Täytteen periaatteet

Kun täytät avohoitokortin, muista perusperiaatteet.

Se on kuvattava kronologisessa järjestyksessä:
⦁ missä tilassa potilas tuli lääkäriin;
⦁ Mitä diagnoosi- ja hoitomenetelmiä suoritetaan?
⦁ hoidon tulokset;
⦁ sellaiset fyysiset, sosiaaliset tai muut luonteenpiirteet, jotka vaikuttavat potilaaseen terveydentilan patologisissa muutoksissa;
⦁ tutkimuksen päätyttyä annettujen potilaiden suositusten luonne ja hoitoprosessi.

Lääkärin on täytettävä kaikki oikeudelliset seikat täytettäessä lomake.

Avohoitokortti koostuu lomakkeista, joihin pitkäaikainen ja operatiivinen tieto on kiinteä.

Pitkäaikaisiin tietoihin, jotka sisältyvät etupuolelta liimattuihin arkkeihin, ovat:
⦁ henkilöllisyystodistuksesta kopioidut tiedot;
⦁ veriryhmä Rh-tekijällä;
⦁ tiedot tarttuneista tartuntataudeista ja allergisista reaktioista;
⦁ lopettaa diagnoosit;
Prevent ennaltaehkäisevien tutkimusten tulokset;
⦁ luettelo ehdotetuista huumausaineista.

Operatiiviset tiedot tallennetaan lisälehtiin, joissa kirjataan piirin terapeutin, erikoislääkärien ja osastopäällikön kanssa käydyt keskustelut primaarihoidon ja toissijaisten vierailujen tuloksista.

Ote avohoitokortista

Ote on lääketieteellinen raportti terveydentilasta muodossa 027 / y, jossa viitataan lääketieteellisen tietueen toiseen ryhmään. Se sisältää tietoa siirretyistä sairauksista avohoidon aikana.

Sen tarkoitus sekä tämän ryhmän kaikki asiakirjat - potilaiden terveydentilaa koskevan tietojenvaihdon toteuttaminen, joka auttaa yhdistämään terveys-, ehkäisy- ja terapeuttisten toimenpiteiden yksittäiset vaiheet.

Potilas voi antaa otteen työnantajalle tiedottaakseen avohoidosta. Sitä ei makseta, mutta se luovutetaan yhdessä sairauslomalle, jos se on myönnetty yli kuukausi.

Tämän asiakirjan avulla voit vapautua itse oppilaitoksista.

Otteessa on potilasta koskevia tietoja lääketieteellisen laitoksen numeron, kantelun siirtämisen, sairauden oireiden, lääkärintarkastusten ja tutkimusten tulosten sekä alkuperäisen diagnoosin perusteella.

Kaikkien tietojen on vastattava täysin avohoitokortin sisältämää tietoa.

Otetta voidaan käyttää lisäämään lääketieteellisiä toimenpiteitä.

AMBULATOR-KORTIN TÄYTTÄMISÄÄNNÖT

(Muoto 025 / y)

1. Avohoitokortti on oikeudellinen asiakirja, joten sen kaikkien osien on oltava selkeitä ja helposti luettavia.

2. Avohoitokortin tulee sisältää seuraavat osat: passiosuus, elämänhistoria, päivitetty diagnoosi, lääkärintodistus.

3. Jos epäilet havaita diagnostiikka perustamisesta tuberkuloositapausta tai häneen yhteydessä kohtaavat piirin TB asiantuntija alueellinen dispensary osasto täyttää avohoidossa kortti.

4. Passitiedot kirjataan taudin avohoidon korttiin.

5. Jokaisen lääkärin ennätys on otsikon, joka osoittaa syyt hoitoon erikoissairaanhoidossa: epäillään taudin diagnosointiin ja perustamalla tautitapaukset, tutkiminen yhteyshenkilön, asiantuntija kuulemisen, tällä kierroksella, saada apua, ja muut.

Ensisijainen tila.

6. Kirjojen on oltava informatiivisia, ne sisältävät kliinisesti merkittäviä tietoja. Ilmaisee hoidon päivämäärän, joissakin tapauksissa hoidon tunnin.

7. Osoitetaan, kuka ja milloin potilas on lähetetty vastaanottamaan erikoishoitoa ja mihin tarkoitukseen (laitos ja päivämäärä).

8. Valituksia on kuvattu taustalla olevasta taudista, lisäksi samanaikaisen taudin valitukset.

9. Määritä päivämäärä ulkonäkö, luonne, ja oireiden kestoa, sekvenssin heidän ulkonäkönsä ja yhteydessä tietyt tosiseikat (hypotermia, tapaaminen tarttuva potilailla, sairaalakäynneillä, ollessa MLS, apteekki havainto ryhmässä, stressi).

10. Kuvailee sairaan henkilön toimintaa (itsehoito, lääketieteellisen avun hakeminen, hoito parantajilta jne.).

11. Potilaan toiminnan puuttuessa ilmoitetaan lääkärin apua myöhäisen hakemisen syyt. Mahdollisia syitä, joiden vuoksi potilas havaitsee ja hoitaa tuberkuloosia vähäisessä määrin, selvitetään.

12. Kuvaa päivämäärä ja tulokset laboratorio- ja Instrumenttiopinnot, lääketieteellisessä toiminnassa suorittaa potilaalle tässä jaksossa sairauden lääketieteen laitoksen. Ilmoittakaa laitos, jossa hoito suoritettiin. Epäspesifisen hoidon tapauksessa on ilmoitettu lääkkeen aika, kesto ja nimi.

13. Päiväys ja tulokset ilmoitetaan. edellinen tämä jakso rinnassa fluorografia, lapsilla on päivämäärä ja tulos Mantoux-testi.

14. Kesto on vahvistettu oireiden alkamisajankohdasta PHC: n lääkäriin ja ennen psykiatrisen lääkärintarkastuksen suorittamista.

15. Ilmoittakaa tosiasia (t) ennen tuberkuloosi: aloitus- ja lopetuspäivämäärät, kliinisestä muodosta, lokalisointiprosessi, tutkittiin bakteerin eristäminen, tulokset bakteriologisen tutkimuksen ja DST, luokka, ulkoasu ja hoidon kesto, hoitokohtaa, hoitotuloksia, kuntoutusaikana, Tarkkailujakson ja poistaminen apteekkaryhmästä. Käyttötoimenpiteet. Vastuun epikriisin esiintyminen.

16. Siinä tapauksessa, jossa määritetään potilaan kanssa tuberkuloosi osoittavat: luonne ja kesto yhteystiedot (perhe, valmistus, hoitolaitoksen MLS ja muut), esitetyn kuvauksen yhteyshenkilö (kliininen muoto, lokalisointiprosessi, tutkittiin bakteerin eristäminen, herkkyys PTP, hoitoon ja tulos).

17. Yleensä tallennettua historiaa kannalta merkityksellisiä tietoja virtaus tauti potilaan tai viittaus joukkueen välttämättä sisällä tietoa saatavuudesta allergisia reaktioita epidemiologisen anamneesi edellisen verensiirtoon siirtää sairauksia, sukupuolitauteja, virushepatiitti, HIV-infektio.

18. Kuvailkaa potilaan asuinpaikka ja luettelo perheenjäsenistä, joiden kanssa hän asuu. Työskentelypaikasta kerätään samankaltaisia ​​tietoja. Perheenjäsenen keskimääräiset tulot kirjataan.

19. Vakuutushistorian tiedot on ehdottomasti ilmoitettava: milloin potilaalla on jatkuvaa työkyvyttömyystapaa.

20. Alustavat tutkimustiedot on saatettu päätökseen lyhyesti kaikkien tarkastettavaksi tarkoitettujen elinten ja järjestelmien osalta. Tutkituista patologisista muutoksista kuvataan yksityiskohtaisesti, mikä viittaa kirjailijoiden omiin oireisiin.

21. diagnoosi formuloidaan standardin luokitus, ilmaisemaan ja vaikeusasteen komplikaatioiden, aste toiminnalliset häiriöt (järjestys №245).

22. Luettelo tutkimuksista ja kuulemisista kirjataan loogiseen järjestykseen tuberkuloosin diagnosoimiseksi: perus- ja täydentävät.

23. Selostetaan lääketieteellistä hoitoa.

24. Kuultuista tehdään ennätykselliset tiedot potilasta koskevista selvityksistä ja tapaamisista. Potilaan kanssa koordinoidun tutkimuksen päivämäärät on ilmoitettu. Tiedot annetaan potilaan ohjeiden antamisesta menettelyn suorittamista koskevista säännöistä (ysköksen keräys, NKL jne.).

Seurantatutkimukset

25. Jokainen seuraava vieroitus on lääkärin kuvaama sairauden dynamiikan ja hoidon tehokkuuden kannalta.

26. Tietueen rakenne on vakio: valitukset, objektiiviset tiedot, diagnoosi, tapaamiset.

27. Heti kun päiväkirja on vastaanotettu, otetaan huomioon havainnoinnin aikana tehdyt diagnostiset ja valvontalaboratorion ja instrumentaaliset tutkimukset.

Tilapäisen työkyvyttömyyden tutkiminen

28. Ensiapuasiakirjojen rekisteröinti tilapäisen työkyvyttömyyden tutkimiseksi avohoidon vastaanottoon (edellisen osan tietojen lisäksi).

29. Läsnä oleva lääkäri määrittää työkyvyttömyyden merkkejä työsuhteelle seuraavin perustein:

· Terveysarviointi

· Luonto ja työolot

30. Diagnoosi heijastaa sairauden ilmenemismuotoja, jotka aiheuttavat tilapäistä työkyvyttömyyttä, kirjaavat potilaan tilapäisen vamman, määrittävät sen ajoituksen ottaen huomioon taudin kulkuerän yksilölliset ominaisuudet. Ilmoita tilapäisestä työkyvyttömyyslomakkeesta, joka ilmoittaa sarjan ja seuraavan lääkärikäynnin päivämäärän. Seuraavissa tutkimuksissa esitetään taudin dynamiikka, suoritettavan hoidon tehokkuus ja työkyvyttömyyslomakkeen pidentäminen tai sulkeminen, viittaaminen kliiniseen asiantuntijakomissioon, sairaalahoito.

31. pitkäaikaisen työkyvyttömyyden tehdään suuntaan lääketieteellisen-antavan komitean (CWC / TSVKK), joka sisältää esityksen hoitava lääkäri, tavoite suuntaan, valituksia, objektiivista tietoa, diagnoosi toiminnallisia häiriöitä, kuinka monen päivän tilapäisen työkyvyttömyyden, prospektiivisessa kliinisessä ja työllisyys ennusteen. Protokolla annettuja suosituksia tarkastusta, hoitoon ja sammuttaa väliaikaisesti Laajennus levyt suotuisaan ennusteeseen ja työvoiman tarvetta asian lääketieteellistä ja sosiaalista tutkimusta.

32. Avohoitopotilaan lääketieteellisissä julkaisuissa on merkittävä asianmukaiset tiedot (päivämäärän, sukunimen ja lääkärin allekirjoituksen osoittaminen):

· Työkyvyttömyyskorvaus

· KEK: n päätös (päätelmä)

· Potilaan vieminen lääketieteelliseen ja sosiaaliseen asiantuntijakomiteaan (MCEC)

· Potilaan vieminen sairaalahoitoon

· Viittaaminen potilaaseen kylpylähoitoon

· Reseptiä reseptilääkkeille.

Liite nro 12

AUKEISTEN PÖYTÄKIRJOJEN VALMISTELUT

Patoanatomisen dissectionin protokolla ja sen osa

1. Ruumiin ruumiinavauksen aikana saadut tiedot tallennetaan pöytäkirjassa, jonka sanatarkkailee välittäjä tai kirjoittuu välittömästi haavan lopettamisen jälkeen; Voit myös käyttää tallenninta niin, että protokollaa myöhemmin tulostetaan uudelleen. Ruumiinavausraportissa erotetaan useat osat: passi, kuvaava, patoanatominen diagnoosi ja kliininen ja patogeonaalinen episkriikka.

Passport osa

2. Osassa annetaan sukunimi, etunimi, kuolleen sukunimi, hänen ikä, lääketieteellisen historian määrä, tiedot ammatista ja erikoisuudesta. Ilmoittakaa osasto, jossa potilas valehteli, vastaanottopäivä ja kuolema, viittauksen diagnoosi, alustava ja kliininen sairausloman kesto. Se sisältää taustalla olevan taudin, sen komplikaatioiden ja niihin liittyvien tautien pakollisen ilmoituksen niiden syntymispäivämäärästä. Pöytäkirjan samassa osassa annetaan lyhyt historia, kliiniset tiedot, taudin kulkua koskevat tiedot, laboratoriotestit, hoitomenetelmät, suoritetut toimet.

Ruumiinavaustiedot

3. kuvaava osa protokollan yksityiskohtia, johdonmukaisesti ja objektiivisesti esitetty tiedot: väri ihon ekspressio kuolonkankeus; sisäelinten sijainti, niiden väri, massa, sakeus, koko; läsnäolo tai poissaolot nesteiden onkaloissa ja niiden luonteesta; vieraiden elinten läsnäolo ja muut ruumiinavauksen aikana havaitut muutokset. Kuvaus tulisi suorittaa mitään tiettyä järjestelmää, joko ylhäältä alas valmistettu ruumiinavaus tai elinjärjestelmissä (hengitysteiden, ruoansulatuskanavan, verenkierron) tai syvennyksiä (elimet rintaontelon, niitä elimiä kaulan, sitten vatsan ja lantion ). Jos aukko on tuotettu menetelmällä Shore, ensimmäinen takapinta kuvataan elimet elinten monimutkainen, ja sen jälkeen edessä. Pöytäkirjan lopussa on tietoja aivojen ja lisävarusteiden kallon onteloista. Mutta klassinen muoto suunnittelun ruumiinavaus ruumiin pöytäkirjassa on silmämääräisesti data, ja sitten, aikana ruumiinavauksen, kuvaavat elimet ja järjestelmät sekä niiden muuttuu seuraavassa järjestyksessä:

· Iho, ihonalaiskudos, naisilla - maitorauhaset;

· Kallon ontelo: hermosto - aivot ja sen kalvot sekä kliinisten oireiden mukaan - selkäydin, ääreishermot, sympaattinen hermosto; aistinvaraiset elimet: silmämuna, optiset hermot, ulompi, keski, sisäkorva;

· Sisäelinten, kaulan, rintakehän ja vatsaonteloiden sijainti, kalvon korkeus;

Hengityselimet: nenän ontelo, paranasal sinusit, kurkunpään, henkitorven, keuhkot, pleura;

Verenkiertojärjestelmä: sydän-, rungon- ja kehäalukset;

· Digestive elimet: suuontelon, kurkun, nielurisojen, nielu, ruokatorvi, maha, suoli, haima, maksa, sappi, sappirakko, mukaan merkinnät - sylkirauhanen;

· Virtsaelimet: munuaiset, virtsaamarit, virtsarakko, kliiniset tiedot - virtsaputki;

· Sukupuolielimet: miehillä - eturauhanen, kivekset, indikaatioiden mukaan - sikiön rakkulat, vas deferens; naiset - emättimen, kohtu, putket, munasarjat, indikaatioiden mukaan - ulkoiset sukupuolielimet;

· Hemopoieesi: luuydin ja verenkierto, perna, imusolmukkeet indikaatioiden mukaan - imusuodatin;

· Verenvuodon rauhaset: aivolisäkkeet, kilpirauhaset ja lisäkilpirauhaset, lisämunuaiset, kateenkorva, mukaan merkinnät - kilpirauhanen, paraganglia;

· Tuki- ja liikuntaelimistö: lihasten, luiden ja nivelten tila.

4. Leikkauksen aikana elinten kudosten palaset otetaan histologisiin, bakteriologisiin, virologisiin, biokemiallisiin ja muihin tutkimuksiin materiaaleista, jotka on poistettu ruumiista.