Poliklinikan lääkärin kortti

Oireet

Jos lääketieteellisiä toimenpiteitä toteutetaan potilaan suhteen, lääketieteellinen tietue on pakollinen ensisijainen dokumentaatio, joka sisältää kaikki potilaan hoitoon liittyvät tiedot. Se on valmistettu suoralla hoidolla tai potilaan lääkärin vastaanotolla.

Miten saan lääketieteellisen tietueen?

Se koostuu kahdesta lomakkeesta, joilla on operatiivisia ja pitkäaikaisia ​​tietoja.

Toiminnalliset tiedot koostuvat:

  • tiedot potilaan ensisijaisesta hoidosta;
  • erityiset insertit potilaille, joilla on ARI.

Pitkäaikainen tieto on kortin alussa ja sisältää:

  • potilaan passitiedot;
  • veriryhmä ja Rh-tekijä;
  • tarttuvien tautien tai allergisten reaktioiden esiintyminen;
  • diagnostiset tulokset ja tiedot lääkärintarkastuksista.

Tilapäinen tehokkuuden menetys näkyy kartassa. Kartta sisältää myös tietoja monimutkaisista hoitotoimista, määrätyistä lääkkeistä sekä terveydentilaa koskevista suosituksista.

Blanker.ru

Olet täällä

Potilaan lääketieteellinen kirja, joka vastaanottaa lääketieteellistä hoitoa avohoidossa. Lomake 025 / y

Potilastietoja, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa (lomake 25 / y) - on ensisijainen kirjanpito lääkärintodistuksiin, joka on tarkoitettu rekisteröintiä lääketieteen, diagnostiikkaan, kuntoutukseen ja muut menettelyt.. Kortti myönnetään suoraan klinikalle jokaiselle potilaalle, joka läpikäisee ja hoitaa avohoitopotilailla ja avohoidossa.

Tämän kortin ylläpitämisen perusperiaatteet ovat:

  • kuvaus potilaan tilasta, diagnoosi- ja hoitomenetelmät, hoitotulokset jne.;
  • tapahtumien kronologian noudattaminen;
  • kuvaus kaikista fyysisistä, sosiaalisista ja muista tekijöistä, jotka vaikuttavat potilaaseen patologian aikana;
  • lääkärin on noudatettava oikeudellisia näkökohtia, velvollisuuksia ja kirjaamisen merkitystä;
  • suosituksia potilaalle tutkimisen tai hoidon lopettamisen jälkeen.

Lääketieteellinen kortti sisältää pitkän aikavälin ja operatiivisen tiedon muotoja. Lähtee pitkän aikavälin informaation täytyy liittää ensimmäiseen korttiin, ne heijastavat passin tiedot potilaan veriryhmä ja Rh tekijä, infektiosairaudet ja allergisia reaktioita. Sama pakkausseloste sisältää tietoja lopullisista diagnoosista, ennaltaehkäisevistä tutkimuksista ja määrättyjen narkoottisten lääkkeiden käytöstä. Aihiot koostuvat toiminnallisten tietojen tallentaa potilaan vuorauksen ensimmäisen hakemuksen paikallisen vrachu lääkäri, kirurgi, kardiologi, urologian, reumatologia, optometristi, neuropathologist et ai., Sekä vuoraukset potilaan hengityselinten sairaudet, angina, influenssa, tallennuksia kuulemiseen päähän. osasto, lisää kaikki toistuvat vierailut.

Potilaan lääketieteellisen tietueen tulee välttämättä kuvata potilaan vierailun päivämäärä, tutkimustulokset, diagnoosi, määrättyjen lääkemääräysten jne. Tiedot. Kartta kuvastaa kaikkia tilapäisten vammautustutkimusten tietoja.

Lääketieteellisessä kaaviossa kaikki analyysit ja tutkimustulokset, lastauslääkkeen viimeinen epiikki, olisi liimattava.

Varastointijärjestystä sekä potilaan lääketieteellisen tietueen siirtämistä ja palauttamista säännellään päälääkärin määräyksellä. Tietojen luottamuksellisuuden rikkomiseen sovelletaan lääketieteellisten rekistereiden hallinnointia koskevia sääntelysääntöjä, mutta hallinnollisia toimenpiteitä sovelletaan.

Potilaan päivystyskortti: kuvaus, muoto, näyte ja vastuuvapaus

Jokainen henkilö joutui todennäköisesti käymään lääketieteellisissä laitoksissa, joissa yksi tärkeimmistä asiakirjoista on ambulatorisen potilaan lääkärin kortti. Ilman sitä lääkäri tai potilas eivät voi tehdä.

Miksi tarvitsen avohoitokortin?

Koska tämä asiakirja on täytetty oikein, potilaan kohtalo voi riippua mahdollisesta tutkinnasta hänen rikollisesta tai siviilikanteestaan.

Avohoitokortin ote on tarpeen:
⦁ suoritettaessa rikosteknisiä lääkärintarkastuksia;
⦁ maksukyvyttömyyseläkkeille maksettavien korvausten maksamisesta sairausvakuutussopimusten nojalla;
⦁ lääketieteellisten ja taloudellisten tutkimusten suorittamiseksi hoidettujen hoitopalvelujen laadun valvomiseksi.

Mikä on potilaan avohoitokortti?

Saksassa marraskuussa 2011 hyväksytyssä liittovaltion laissa nro 323, jossa säännellään maanmiehemme terveyttä, ei ole olemassa sellaista käsitystä kuin lääketieteellinen dokumentointi.

Lääketieteellinen tietosanakirja viittaa siihen asiakirjojen järjestelmään, jolla on vakiintunut muoto, jonka tarkoituksena on tallentaa tietoa ennaltaehkäisystä, hoidosta, diagnoosista ja hygieniatoimenpiteistä.

Meddocumentation voi olla kirjanpito, raportointi ja kirjanpito sekä selvitys. Avohoidon potilaan lääketieteellinen tieto kuuluu ensimmäiseen luokkaan. Siinä kuvataan diagnoosit, potilaan nykyinen tila ja hoidon suositukset.

Päivitetty lomake

Joulukuun 2014 myöntämä Venäjän terveysministeriön järjestys nro 834 hyväksyi päivitetyt yhtenäiset asiakirjat, jotka ovat käytössä avohoidon laitoksissa. Se myös täsmentää, miten ne täytetään.

Tämä on merkittävä askel kohti lääkkeiden elektronisen kartan luomista, sillä yhtenäisten standardien käyttöönotto kirjanpidon tuloksissa takaa keskinäisen seuraamisen lääketieteellisissä laitoksissa.

Erityisesti on kehitetty lomake №025 / у - "ambulatorisen potilaan lääketieteellinen kortti", ja sitä kuvataan yksityiskohtaisesti, miten se täytetään. Lisäksi hyväksytään näyte potilaskupongista, jolla on asianmukainen täyttötilaus.

Edellä mainitulla järjestyksellä tämä kortti myönnetään lääketieteellisen avun tarjoavan laitoksen tärkeimmistä lääketieteellisistä tiedoista aikuisväestölle, joka käyttää avohoidon edellytyksiä.

Mikä ero vanhasta muodosta on?

Uudessa rekisteröintilomakkeessa tietosisältö kasvaa huomattavasti, täytetyt sijainnit määritellään tarkemmin. Aiemmassa versiossa lääkäri pystyi kirjaamaan harkintansa mukaan, nyt he ovat yhtenäisiä.

Muista sisällyttää tiedot:
⦁ kapeiden lääketieteen asiantuntijoiden ja osastopäällikön kuulemisesta;
⦁ CWC: n kokouksen tulos;
⦁ röntgensäteiden käytöllä;
⦁ 10. kansainvälisen taudin pätevyyden diagnoosista.

Jokaiselle erikoislääketieteelliselle laitokselle tai erikoistuneelle rakenteelliselle suunnalle hammaslääketieteessä, onkologiassa, dermatologiassa, psykologiassa, ortodontissa, psykiatriassa ja narko- logiassa on kehitetty avohoitokortti. Esimerkiksi lomake №043-1 / у on täytetty ortodonttisille potilaille, №030 / у on suunniteltu ohjauskortille apteekkien havainnointiin.

Lomake №030-1 / у-02 on kehitetty henkilöille, jotka kärsivät psykiatrisesta sairaudesta ja huumeriippuvuudesta. Se hyväksyttiin Venäjän federaation terveysministeriön päätöksessä vuonna 2002, nro 420.

Miten täytetään?

Ensimmäisen poliklinikkapalvelun aikana rekisteri täyttää otsikkosivun tiedot. Mutta potilaan avohoitokortti voidaan täyttää vain lääkäreillä.

Jos potilas kuuluu liittovaltion edunsaajien luokkaan, "L" sijoitetaan kortin numeron lähelle. Lääkärin tulee laatia sopiva kirjaus kustakin vierailusta klinikkapotilaille.

Ambulatorinen kortti heijastaa:
⦁ miten tauti etenee;
⦁ mitä diagnoosi- ja hoitotoimenpiteitä hoitaa säännöllisesti lääkäri.

Nauhoitus tehdään huolellisesti, venäjän kielellä, vastaavassa osassa ilman lyhennyksiä. Tarvittaessa jokin asia korjataan, tämä tehdään välittömästi virheen tekemisen jälkeen ja se on sertifioitava lääkärin allekirjoituksella.
Lääkkeiden nimeäminen on sallittua käyttää latinaa.

Terveystyöntekijän rekisterissä oleva ensimmäinen arkki täytetään potilaan henkilötodistuksista saatujen tietojen mukaan. Työpaikan ja viestien kaaviot tallennetaan potilaan sanojen mukaisesti. Lomakkeessa on suosituksia kunkin osan täyttämisestä.

Täytteen periaatteet

Kun täytät avohoitokortin, muista perusperiaatteet.

Se on kuvattava kronologisessa järjestyksessä:
⦁ missä tilassa potilas tuli lääkäriin;
⦁ Mitä diagnoosi- ja hoitomenetelmiä suoritetaan?
⦁ hoidon tulokset;
⦁ sellaiset fyysiset, sosiaaliset tai muut luonteenpiirteet, jotka vaikuttavat potilaaseen terveydentilan patologisissa muutoksissa;
⦁ tutkimuksen päätyttyä annettujen potilaiden suositusten luonne ja hoitoprosessi.

Lääkärin on täytettävä kaikki oikeudelliset seikat täytettäessä lomake.

Avohoitokortti koostuu lomakkeista, joihin pitkäaikainen ja operatiivinen tieto on kiinteä.

Pitkäaikaisiin tietoihin, jotka sisältyvät etupuolelta liimattuihin arkkeihin, ovat:
⦁ henkilöllisyystodistuksesta kopioidut tiedot;
⦁ veriryhmä Rh-tekijällä;
⦁ tiedot tarttuneista tartuntataudeista ja allergisista reaktioista;
⦁ lopettaa diagnoosit;
Prevent ennaltaehkäisevien tutkimusten tulokset;
⦁ luettelo ehdotetuista huumausaineista.

Operatiiviset tiedot tallennetaan lisälehtiin, joissa kirjataan piirin terapeutin, erikoislääkärien ja osastopäällikön kanssa käydyt keskustelut primaarihoidon ja toissijaisten vierailujen tuloksista.

Ote avohoitokortista

Ote on lääketieteellinen raportti terveydentilasta muodossa 027 / y, jossa viitataan lääketieteellisen tietueen toiseen ryhmään. Se sisältää tietoa siirretyistä sairauksista avohoidon aikana.

Sen tarkoitus sekä tämän ryhmän kaikki asiakirjat - potilaiden terveydentilaa koskevan tietojenvaihdon toteuttaminen, joka auttaa yhdistämään terveys-, ehkäisy- ja terapeuttisten toimenpiteiden yksittäiset vaiheet.

Potilas voi antaa otteen työnantajalle tiedottaakseen avohoidosta. Sitä ei makseta, mutta se luovutetaan yhdessä sairauslomalle, jos se on myönnetty yli kuukausi.

Tämän asiakirjan avulla voit vapautua itse oppilaitoksista.

Otteessa on potilasta koskevia tietoja lääketieteellisen laitoksen numeron, kantelun siirtämisen, sairauden oireiden, lääkärintarkastusten ja tutkimusten tulosten sekä alkuperäisen diagnoosin perusteella.

Kaikkien tietojen on vastattava täysin avohoitokortin sisältämää tietoa.

Otetta voidaan käyttää lisäämään lääketieteellisiä toimenpiteitä.

Potilaan ambulatorikortti

Vuonna avohoidon lääkäri on tärkeä täydellisyys ja oikeellisuus avohoidossa potilaan kortit, koska se oli hän, joka toimii todisteena oikeudessa, kun otetaan huomioon sekä siviili- että rikosasiat, on perusta oikeuslääketieteellisen lääkärintarkastus, on maksuperusteena, edellyttäen sairaanhoidossa; maksun laskeminen, lääketieteellinen ja taloudellinen asiantuntemus, lääketieteellinen ja taloudellinen valvonta sekä terveydenhuollon laadun arviointi pakollisen sairausvakuutussopimuksen puitteissa.

Liittovaltion laki nro 323-FZ, 21.11.2011 "Kansalaisten terveyden suojelun perusteista Venäjän federaatiossa" ei sisällä lääketieteellisten asiakirjojen käsitettä. Lääketieteellisessä tietosanakirjassa lääketieteellisellä asiakirjalla tarkoitetaan lääketieteellisten, diagnostisten, ennaltaehkäisevien, terveys- ja muiden toimenpiteiden, niiden yleistämisen ja analysointiin liittyvien tietojen tallentamista varten laadittua vakiomuotoista asiakirjajärjestelmää. Lääketieteellinen dokumentointi voi olla kirjanpito ja raportointi sekä kirjanpito ja selvitys. Lääketieteelliset tiedot sisältävät potilaan tilan, diagnoosin, lääketieteellisen ja diagnostisen suosituksen. Avohoitokortti on kenties ensisijainen lääketieteellinen ennätys. Muita mielenkiintoisia tietoja kuvastuu myös muissa artikkeleissamme: "Lääketieteellinen dokumentointi: tilanne ja tyypit" ja "Lääketieteellisen kirjanpidon kirjanpito, varastointi ja käsittely".

Avohoidon uusi muoto

Maaliskuussa 2015 alkoi toimia uuden järjestyksen säännellään yhtenäinen muotoja potilastietoja käytetään avohoidossa, ja miten niiden täyttämiseksi. Tämä on merkittävä askel sähköisen lääketieteellisen tietämyksen suuntaan, koska vahvistetaan yhtenäiset standardit tallentamista varten, mikä takaa jatkuvuuden lääketieteellisten organisaatioiden välillä. Puhumme uuden järjestyksen Venäjän terveysministeriön 15/12/2014 numero 834n "Hyväksyessään yhtenäisen muotojen potilastietoja käytetään avohoidossa, ja miten täyttää ne", joka hyväksytty: muoto №025 / y 'potilastietoja, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa " menettely täyttämällä ilmoittautumislomake №025 / y "potilas lääketieteen kortti, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa" sekä potilaan kortti, saa avohoidon, ja menettely sen loppuunsaattamiseksi. Tässä asiakirjassa määritellään, että "ilmoittautumislomakkeella №025 / y" potilas lääketieteen kortti, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa "(jäljempänä - karttaa) on tärkein osuus lääketieteellisen asiakirja lääketieteellinen organisaatio (organisaation), että he saavat sairaanhoitoa avohoidossa aikuisille (jäljempänä "lääketieteellinen organisaatio"). Kun verrataan nyt peruutettu ilmoittautumislomakkeen hyväksymä määräys terveysministeriön ja sosiaalisen kehityksen Venäjän federaation 22 marraskuu, 2004 № 255 "menettelystä, jotka koskevat veydenhuollon kansalaisille, joilla on oikeus saada joukko sosiaalipalvelujen (muutoksineen) "eräänlaista kortteja muuttui merkittävästi, tulee mielekkäämmäksi tilaustuotteita ja osa-kohteita, jotka on täytettävä. Aikaisemmin monet tietueet pysyivät lääkärin harkinnan mukaan. Lisäksi se on tullut pakolliseksi täyttää edellä kuvatulla tavalla kuultu erikoislääkäreitä, laitoksen johtaja, tietoa kokouksen lääketieteellisen komitean, rekisteröintiä röntgenkuvat, diagnoosi mukaan ICD-10, menettely rekisteröinnin potilaan seurannan.

Erikoissairaanhoidossa laitosten tai niiden rakenteellinen jakolinjat profiileja: onkologia, TB lääkäri, psykiatria, psykiatria, huumeiden ja alkoholin väärinkäyttö, ihotaudit, hammas- ja oikomishoito ja useat muut täyttää niiden ilmoittautumislomakkeet avohoitopotilasta. Esimerkiksi: lomake № 043-1 / the "oikomishoidon potilastietojen kortin 'muodossa numero 030 / a" kontrollikortti dispensary havainto ", hyväksymä järjestyksessä saman, tilin lomake № 030-1 / Y-02" henkinen kartta haetaan (huumeiden ) käyttäen "hyväksymä määräys terveysministeriön Venäjän federaation №420 alkaen 31.12.2002," muoto insertin avohoitoon ennätys (laitoshoito) potilas käyttämällä apuna lisääntymismenetelmien" hyväksymä määräys Venäjän terveysministeriö №107n 30. elokuuta 2012 ja muut.

Miten täyttää potilaan avohoitokortti

Otsikkosivu täytetään rekisterissä, kun potilas ottaa yhteyttä lääketieteelliseen organisaatioon. Myöhempiä tietoja säilytetään yksinomaan lääkäri, tohtorikoulutuksen suorittavat lääkärit, jotka johtavat itsenäistä vastaanottoa, täyttävät potilaan rekisteriä, joka saa sairaanhoitoa avohoidossa. Kansalaiskortit, joilla on oikeus saada sosiaalisia palveluja, on merkitty kirjaimella "L" (kortin numeron vieressä). Kortti heijastaa taudin kulkutaudin (trauma, myrkytys) sekä kaikki hoitavan lääkärin suorittamat diagnostiset ja hoitotoimenpiteet. Kortti täytetään jokaisen potilaskäynnin yhteydessä. Se suoritetaan täyttämällä asiaa koskevat kohdat. Kirjat on tehty venäjäksi, siististi, ilman lyhennyksiä, kaikki tarvittavat korjaukset suoritetaan välittömästi, vahvistetaan kortin täyttävän lääkärin allekirjoituksella. Lääkkeiden nimiä voidaan sallia latinaksi.

Kun täytät nimiösivulla käytetty henkilöllisyystodistukset, nimittäin: Venäjän kansalaisille - passi kansalaisen Venäjän federaation, kauppias merimiehen - merenkulkijan henkilöllisyystodistus ja huoltomies Venäjän federaation - henkilökortti sotilaan Venäjän federaation, sillä ulkomaalainen - passi tai muu asiakirja tunnustettu todistuksen myöntävä identiteetin Venäjän federaation mukaan kansainvälisen sopimuksen pakolaisen - todistuksessa hakemuksen käsittelyn tai pakolaisen sertifikaatin kansalaisuudettomia henkilöitä - lupa tilapäiseen asumiseen eli residenssi, asiakirjat, todistukset tunnustettu henkilön kasvot ilman kansalaisuutta mukaisesti kansainvälisten sopimusten Venäjän federaation.

Työpaikka ja asema osoitetaan potilaan sanoilla.

Jäljellä olevien kohteiden täyttäminen ei tavallisesti aiheuta ongelmia, koska niiden käyttötarkoitukset ovat tekstiviestejä.

Sähköinen lääketieteellinen ennätys

Asiantuntijoiden, lääketieteellisten organisaatioiden vuorovaikutuksen helpottamiseksi tutkimisen ja hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi mahdollisuuden vaihtaa kokemuksia edellyttää sähköistä lääketieteellistä karttaa. Tällä hetkellä kokeiluhanketta kehitetään ja testataan. Sähköisen lääketieteellisen tietueen asema yhtenä asiakirjana ei ole vielä laillisesti vahvistettu. Asiakirjan liikkeessä käytetään paperitietokantoja.

Uusi sähköinen palvelu suunniteltu tarjoamaan rutiinia (myös arkistointia) varastointi ja jakelu valtuutetuille käyttäjille, ohjelmistot, palvelut ja sovellukset verkossa pääsy standardoidun sähköisten lääketieteellisten asiakirjojen ja tietojen osana integroitu sähköinen potilaskertomuksen.

Integroitu sähköinen lääketieteellinen kartta kerää kaikkien lääketieteellisten organisaatioiden lääketieteellisiä tietoja, jotka nämä organisaatiot tarjoavat säilyttäen sen.

Lähdeaineistona integroitujen sähköiset potilastiedot ovat lääketieteellisiä tietojärjestelmiä integroidaan sähköisen potilaskertomuksen sairaanhoidon organisaatiot tukevat ylläpito elektronisen potilaan tiedoista, joka sisältää yksilöllisiä demografisia tietoja kansalaisten terveyteen ja hoitosuunnitelmat, tapaamisia ja tulokset lääketieteen, diagnostiikkaan, ennaltaehkäisyyn, kuntouttavan, hygienia- ja muut toimenpiteet.

Sen lisäksi lääketieteellisiä instrumentteja integroidun sähköisen potilaskertomuksen sisältää olennainen historian potilaan elämää, kuten demografisia tietoja ja tärkeitä tietoja käyttäjän käynneistä, sairaalahoitoa, leikkauksia, rokotukset, sosiaaliset sairaudet, vammaisuus ja muut säännellyt tiedot.

Herkkä henkilötietoja luvattomalta käytöltä ja tietojen eheys, asiakirjoja osana integroitu sähköinen terveyskorttien oltava sähköinen allekirjoitus terveydenhuollon ammattihenkilön ja / tai (riippuen asetus) lääketieteellinen organisaatio, tarjota lääketieteellinen väline käytettäväksi integroitu sähköinen potilaskertomuksen.

Järjestelmän käyttäjät ovat:

  • sairaanhoidon organisaatiot, lääkäri (mukaan lukien yksityiset toimijat) ja muut terveydenhuollon palveluntarjoajia vaaditaan vaitiolovelvollisuus ja käyttää lääketieteellistä tietoa integroidusta sähköisen potilaskertomuksen hyödyksi diagnosointiin, hoitoon tai ehkäisyyn potilaalla (kohde elektronisesta potilaskertomuksen);
  • integroidun sähköisen lääketieteellisen kartan aiheet, joilla on pääsy ainoastaan ​​integroituun sähköiseen lääketieteelliseen rekisteriinsä;
  • Muut henkilöt ja organisaatiot, joille voidaan antaa henkilökohtaisia ​​tai yhdistettyjä tietoja tieteellisen tai koulutustyön, terveydenhuollon analyysien tai suunnittelun tarkoituksiin.

Tietojärjestelmän käyttäjien tunnistaminen ja todentaminen suoritetaan käyttämällä pätevää sähköistä allekirjoitusta, joka toimii yhtenäisen avaruusalueen sisällä. Tämän jakson tiedot on otettu Venäjän federaation terveysministeriön verkkosivustolta http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Avohoidon kortin täyttämistä koskevat laatuvaatimukset

Lainsäätäjä ei säätänyt kunkin lääketieteellisen tietueen erityistä sisältöä. Niiden on oltava johdonmukaisia, loogisia ja harkittuja. Välttää "tyydyttävä", jonka sääntelyviranomaiset, potilaan valituksia tarkemmin ilmenevällä käyttää kaikkia ominaisuuksia kuvattu yksityiskohtaisesti taudin niiden perustamisesta saakka saakka vierailun määrittää piirteitä elämän, edistää sairautta, yleiskunto potilaan ja erityistä varovaisuutta - valtion alalla tauti. Diagnoosi on perustettu kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-10) mukaan, sen komplikaatiot ja samanaikaiset sairaudet on ilmoitettu. Tallennettu tarkoituksiin (tutkimus, konsultointi), lääkkeet, fysioterapia, on lehtiä myöntävän vamma suosivista tietoa ja reseptejä. Tutkimuksen ja hoidon on oltava Venäjän federaation terveysministeriön hyväksymän taudin hoitoa koskevien normien mukainen. 37 liittovaltion lain päivätty 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa", kliinisten suositusten (hoito-) on sairaanhoito, kehitetty ja hyväksymä lääkäri voittoa tavoittelemattomien organisaatioiden (Art. 2, Art. 76 liittovaltion lain 21. marraskuuta 2011 № 323-FZ "pohjalta kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa"), täyttävät laadun täytön potilastiedot, hyväksymän Venäjän terveysministeriö järjestys 07 heinäkuu 2015 numero 422an "Hyväksyessään arviointiperusteet hoidon laatua" (1. heinäkuuta 2017 tulee voimaan uusia standardeja hyväksymä määräys Venäjän terveysministeriö arvioi hoidon laatua alkaen 15/07/2016 № 520n. Lue lisää tästä artikkelissa " Kriteerit hoidon laadun arvioimiseksi ").

Nimittäin: kaikki osastot edellyttäen avohoidon kortti tulee täyttää erillinen asiakirja olisi tietoa läsnäolo ilmoitti suostumuksensa lääketieteellisiä toimenpiteitä sekä luopua heille tietoa suunnitelma potilaan tutkimuksen ja hoidon kliinisen diagnoosin, potilaan tilan, jonka ominaisuudet taudin, läsnä on muita sairauksia, komplikaatioita ja tulokset diagnosointiin ja hoitoon sen perusteella, että tavanomaista hoitoa, normaali näyttö tilaukset Ania terveydenhuolto, hoitosuosituksia (hoitomenetelmät), tieto nimeämisestä ja purkaminen lääkkeiden vakiintuneiden käytäntöjen mukaisesti (terveysministeriö Venäjän Order päivätty 20 joulukuu 2012 № 1175n "Hyväksyessään valintamenettelystä ja määräämistä huumeiden sekä muodot lääkemääräysten lääkkeiden valmistuksessa, ilmoitettujen lomakkeiden rekisteröintijärjestyksessä, niiden rekisteröinnissä ja varastoinnissa ") jne.

Toistuvasti potilaan käynneissä samassa järjestyksessä kuvataan taudin kulkua ja erityisesti muutoksia verrattuna edelliseen käyntiin. Avohoidon kortti on maamerkki sairauskertomuksen tuli neuvonnan osastopäällikkö, päätelmät lääketieteellisen komitean, kuten reseptilääkkeiden lääketieteelliseen käyttöön, ja lääketieteellisten laitteiden päätöksellä lääketieteellisen toimikunnan lääketieteellisen järjestön (Sec. 4.7 "perustaminen ja toiminta lääketieteellisen toimikunnan lääketieteellisen organisaatio" hyväksytty Venäjän terveys- ja sosiaaliministeriön 5. toukokuuta 2012 järjestys nro 502n), tiedot väliaikaisen työkyvyttömyyden, ernom havainto tietoja sairaalahoitoon ja noin leikkauksen avohoidossa, saapuneiden säteilyannokset röntgentutkimuksen, ja toiset.

Kappaleen 35 tarkoituksena on kirjata epicrisis. On huomattava, että se on myönnetty, jos hän lähtee lääketieteellisen organisaation palvelualueelta tai kuolemantapauksessa (posthumous epicrisis).

Eläkkeelle siirtymisen yhteydessä toinen epicrisis-kopio lähetetään lääketieteelliseen organisaatioon potilaan lääkärin valvonnassa tai potilaan käsiin.

Potilaan kuoleman tapauksessa muodostuu posthumous epicrisis, jossa kaikki sairaudet, trauma ja toiminta heijastuvat, jälkikäteen lopullinen (jaettu osiin) diagnoosi; Lääketieteellisen kuolemustodistuksen numero ja päivämäärä merkitään, ja kaikki siihen kirjattua kuolemaa koskevat syyt on ilmoitettu.

Pääsy avohoidon korttiin

Kaikki avohoitokortilla olevat tiedot ovat lääketieteellinen salaisuus. t. e. niiden paljastaminen on kielletty muun muassa kuoleman henkilön perusteella osa 1 ja 2 artiklan 13 liittovaltion lain 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa." Itse yhteys poliklinikasta koskee myös salassapitovelvollisuutta. Edellä mainitun artiklan 4 osassa luetellaan henkilöryhmät, joille on toimitettu tietoja lääketieteellisistä asiakirjoista ilman potilaan suostumusta. On syytä korostaa, että työnantajat, asianajajat, notaarit eivät ole oikeutettuja saamaan näitä tietoja ilman potilaan suostumusta. Lue lisää tästä toisesta lääketieteellisen lautakunnan artikkelista "Potilaan oikeus lääketieteelliseen luottamuksellisuuteen".

Potilaan oikeus saada poliklinikassa olevia tietoja

Art. 22 liittovaltion lain päivätty 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa" mukaan potilas tai hänen laillinen edustajansa on oikeus perehtyä suoraan lääketieteelliset asiakirjat heijastaa hänen terveydentilansa mukaisesti vahvistetun menettelyn valtuutettu federaation toimeenpaneva elin viranomaiset, ja ne saavat tällaisten asiakirjojen perusteella muita asiantuntijoita.

Potilas tai hänen laillinen edustajansa on oikeus saada kirjallinen lausunto heijastaa terveydentilan potilastiedot, kopiot ja otteita potilastiedot. Perusteet, menettely ja ehdot lääkärintodistuksiin (kappaletta) ja otteet niistä muodostetaan valtuutettu federaation toimeenpaneva elin (Art. 5, Art. 22 Liittovaltion laki № 323 "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa"). Säännöllistä menettelyä potilaille, joilla on lääketieteellisiä tietoja, ei ole tähän mennessä hyväksytty. Lainsäätäjä ei ole näyttänyt perusteltua kieltäytyä antamasta tai jättämästä lääketieteellisiä asiakirjoja potilaille. Siten lääketieteellinen organisaatio on velvollinen antamaan potilaan tai hänen laillisen edustajansa lääketieteellisille asiakirjoille perehtymistä varten. Kirjallisessa hakemuksessa potilaan ei tarvitse selittää tarkoitusta, jota hän tarvitsee lääketieteellisten asiakirjojen saamiseksi. Lataaminen kopioita potilastietoja laissa, hakemus asiakirjan rekisteröity rekisteriin saapuvia asiakirjoja sekä jäljennökset asiakirjoista on saatu hakijan rekisteriin lähtevien asiakirjojen. Tähän mennessä alkuperäisen avohoitokortin saamista ei ole.

Lainsäädännössä hän tunnustetaan lailliseksi edustajaksi potilaan laillisesti työkyvyttömäksi (mielenterveyshäiriön vuoksi) hänen huoltajansa; jonka rajoitettu teho tunnustaa - hänen toimitsijamieheensä (Venäjän federaation siviililain 29 ja 30 §). Alleikäisten potilaiden lailliset edustajat ovat heidän vanhempiaan, huoltajiaan, omaisuudenhoitajiaan. Muut henkilöt saavat lääkärin asiakirjat potilaan valtakirjan perusteella. Suhteellisuusperiaatteen mukaisesti termi voi olla enintään 10 päivää sen mukaan, mitä lakia on säädetty kuluttajan yksilöllisten vaatimusten täyttämiseksi. Potilaan oikeuden väärinkäytön tai lääketieteellisten asiakirjojen laiminlyönnin muodossa olevan henkilön loukkaaminen voi aiheuttaa virkamiesten hallinnollisen ja myös rikosoikeudellisen vastuun. Artikla 5.39 Code of hallinnollisia rikkomuksia määrätään vastuuta lainvastaisesta kieltäydytään antamasta kansalaisena vakiintuneen menettelyn aineet vaikuttavat niiden oikeuksia ja etuja, tai myöhästymisen tällaisia ​​asiakirjoja, materiaalien muodossa sakkoja. Se voi myös olla kysymys ja rikosoikeudelliseen vastuuseen 140 artikla rikoslain laittoman kieltäytyy virallisen tarjota asianmukaisesti kerätään asiakirjat ja materiaalit vaikuttavat suoraan kansalaisoikeuksia ja -vapauksia, tai tarjoamalla puutteellisia tai virheellisiä tietoja, jos nämä teot ovat aiheuttaneet vahingoittaa kansalaisten oikeuksia ja oikeutettuja etuja

Vastuun tapaukset

Koska kyseessä on ensisijainen lääketieteellinen dokumentaatio, joka tukee oikeudellisista näkökohdista tärkeitä tosiasioita ja tapahtumia, nykyisessä lainsäädännössä säädetään hallinnollisesta ja rikosoikeudellisesta vastuusta seuraavissa tapauksissa:

  • arkistointiasiakirjojen tallentamista, hankkimista, tallentamista tai käyttöä koskevien sääntöjen rikkominen, lukuun ottamatta tämän säännöstön 13.25 §: ssä tarkoitettuja tapauksia (Venäjän federaation hallinnollisten rikosten säännöstön 13.20 artikla);
  • väärennös: käyttöönotto virkamies virallisissa asiakirjoissa ilmeisesti vääriä tietoja sekä tekemällä nämä laastarit asiakirjat vääristää niiden sisältöön, jos nämä teot ovat sitoutuneet palkkasoturi tai muiden henkilökohtaisten kiinnostuksen (ilman merkkejä rikos osa 1 artiklan 292,1 esillä. Koodi) (Venäjän federaation rikoslain 292 §);
  • laittomasti tai muulla henkilökohtaisella mielenkiinnolla tehtyjen virallisten asiakirjojen, leimojen tai hylkeiden varastamisesta, hävittämisestä, vahingoittumisesta tai kätkemisestä (Venäjän federaation rikoslain 325 §: n 1 osa);
  • todistusaineiston väärinkäyttö siviilikanteessa asianosainen tai hänen edustajansa (Venäjän federaation rikoslain 303 §).

Vakuutuskortin virheellistä täyttämistä voidaan myös valvoa Venäjän federaation hallinnollisten rikosten lakien 14.1 tai 19.20 §: n nojalla lääkinnällisten toimintojen lupavaatimusten vastaisesti.

Lopuksi on korostettava, että avohoitokortin sopimaton toiminta ei yleensä salli lääketieteellisen organisaation todistaa kantaansa tuomioistuimessa ja voittaa asian. Ja myös - avohoitokortin säilytysjakso on 5 vuotta. Lisätietoja lääketieteellisen kirjanpidon tallentamisen ajoituksesta ja sen hävittämistä koskevista säännöistä on lue toisessa artikkelissamme "Lääketieteellisten asiakirjojen säilytysajankohta".

Lääketieteelliset tiedot: vaatimukset vaihtelevat

Toukokuussa 2015 kosmetiikan ja plastiikkakirurgian klinikat joutuvat siirtymään lääketieteellisen dokumentoinnin uusiin muotoihin.

Venäjän terveysministeriön järjestys 15.12.2014 N 834n "Lääketieteellisissä laitoksissa käytettävien lääketieteellisten asiakirjojen yhdenmukaisten lääketieteellisten asiakirjojen hyväksymisestä avohoitopalveluissa ja menettelytapoja varten."

Ja muuten, kosmetologit, jotka yhä uskovat, että he eivät tarvitse suorittaa kaikki tarvittavat terveydenhuollon dokumentointivelvollisuuksista tulee huolellisesti lukea uudelleen terveysministeriön järjestyksessä 18 päivänä huhtikuuta 2012 mennessä. N 381n "Suostumuksen antamista koskevan järjestyksen hyväksymisestä väestölle kosmetiikan profiilissa.

Tässä järjestyksessä kuvataan muun muassa potilaan vastaanoton algoritmia (se voi muodostaa lääkärin tehtävän kuvausperustan, sisäisen hyväksymisstandardin, joka hyväksytään kliinikon johtajan toimesta).

Ja ensisijainen, ja uudelleen potilaan hoidossa kosmetologi, paitsi kaikki diagnostiikkaan, ennaltaehkäisyyn ja hoitotoimenpiteet - "täyttää lääketieteelliset asiakirjat edellä kuvatulla tavalla".

Aiemmin tämä määräys perustettiin terveysministeriön määräyksellä 4. marraskuuta 2004. N 255 "Menettelystä perusterveydenhuollon saamiseksi kansalaisille, joilla on oikeus saada sosiaalipalveluja". Nyt joitain tämän määräyksen määräyksiä tulee pätemättömäksi. Mutta ei kaikki. Siksi tärkeimmät lääkärit olisi verrattava näitä kahta asiakirjaa huolellisesti.

Kuitenkin potilaan avohoitokortin muoto ja sen täyttömäärä ovat juuri muuttumassa.

Nämä asiakirjat ovat saatavilla täällä ja täällä.

Aikaisemmin sitä kutsuttiin nimellä "Medical Ambulatory Card".

Terveysministeriön määräys nro 834n suosittelee, että terveyden suojelun toimeenpanevat elimet (eli paikalliset yksiköt ja terveysosastot) varmistavat yhdenmukaisten lääketieteellisten asiakirjojen käyttöönoton. Siksi ennen vuoden loppua klinikalla testataan jo uusia vaatimuksia.

Näyttää siltä, ​​että tämä uusi muoto on ensimmäinen askel kohti kaikkia Venäjän resursseja elektroniset potilastiedot, josta portaali 1nep.ru aiemmin kirjoitti.

On huomattava, että uusi dokumentaatio edellyttää ICD-10: n pakollista diagnoosia. Aikaisemmin tämä edellytys oli läsnä, mutta uudessa kortissa se on kirjoitettu muotoon, ja siksi myös tarkastuslaitokset kiinnittävät huomiota siihen.

Kuka voi tarkistaa lääkärikortit ja milloin?

  1. Roszdravnadzor
  2. Syyttäjänvirasto
  3. Terveysministeriö (osastot, alan yksiköt).

Mihin asiakirjoihin Roszdravnadzorilla on tänään vahvistettu oikeus tarkistaa lääketieteelliset tiedot valtion valvonnassa?

  • Roszdravnadzorin kirje 26. elokuuta 2013 N 16I-993/13 "On suuntaan käytännön suositukset valvontamenettelyt (valvonta) toiminta noudattaa lääketieteellisten elinten määrää lääkintäapua virkamiesten Roszdravnadzor (yhdessä" käytännön suosituksia valvontamenettelyt (valvonta) toiminta noudattaa lääketieteellisten järjestöjen pakkohuostaanotot virkamiesten Roszdravnadzor ".

  • Venäjän terveysministeriön määräys 23.1.2015 N 12n "Hyväksyessään hallintojohtosäännössä Liittovaltion Valvonta terveydenhuoltoalalla täytäntöönpanoa varten valtion toimintaa valtion valvonnan laadun ja turvallisuuden hoitokäytännön auditoimalla soveltamisen suorittamiseksi lääketieteellinen toiminta järjestöjen ja yksittäisten yrittäjien hoidon tilauksia ja standardien mukainen."
  • Molemmissa asiakirjoissa todetaan, että tarkastusten yhteydessä on pakollista käsitellä asiakirjoja ja aineistoja, jotka "luonnehtivat työn organisointia ja lääketieteellisen avun antamista lääkärikäynnin järjestyksen vaatimusten mukaisesti".

    Joten palaamme artikkelin alkuun, jossa sanotaan, että terveydenhuollon ja sosiaalisen kehityksen ministeriön järjestön nro 381 mukaan lääkäri-kosmetologi on velvollinen suorittamaan lääketieteellisiä asiakirjoja.

    Ja nyt tarkastellaan menettelyä terveysministeriön hyväksymän lääketieteellisen kartan täyttämiseksi ja luetellaan innovaatiot:

    • Täytä kortti kullekin ensimmäistä kertaa potilaan lääketieteellistä apua. Lääketieteellisessä laitoksessa tulee olla potilas yksi kortin, riippumatta organisaation lääkäreiden lukumäärästä, hän pyysi lääketieteellistä apua.
    • Täytä kortti lääkärit. Keskimääräinen hoitohenkilöstö voi täyttää potilastiedot.
    • Kartta heijastaa taudin kulkua ja kaikki diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet, jota hoitava lääkäri suorittaa, kirjataan niiden sekvenssissä.
    • Kortti on täytetty osoitteessa joka vierailu potilaalle. Potilasta koskevat tiedot (sukunimi, nimi, ikä, kansalaisuus, asuinpaikka) täytetään henkilötodistuksen mukaan ja tiedot koulutuksesta, työpaikasta, siviilisäädystä jne. - Potilaan mukaan.

    Lopuksi, emme saa unohtaa, että lääkärin vastaanoton ensisijainen valvonta klinikalla suoritetaan johtavan lääkärin ja lääketieteellisen komission toimesta, jonka organisaation päällikkö on laatinut. Siksi kannattaa palauttaa ja lukea tilaus uudelleen tarkemmin 05.05.2012 N 502n "Lääketieteellisen organisaation lääketieteellisen laitoksen perustamista ja toimintaa koskevan menettelyn hyväksymisestä" ja artikkelista aiheesta portal 1nep.ru "Lääkärin työn vertikaalinen hallinta." Järjestelmä luotiin ".

    Kyllä, äläkä unohda laittaa lääkärikokouksen kokousaikataulua tutkimusta terveysministeriön uuden määräyksen nro 834n, josta keskusteltiin tänään.

    N 1. Lomake N 025 / y "Sairaalaan hoidettavan potilaan lääketieteellinen kortti avohoidossa"

    takuu:

    Katso tämä lomake MS-Word -editorissa

    Liite nro 1
    ministeriön järjestykseen
    terveyden
    15. joulukuuta 2014 N 834n

    Lääkärin seurannan alkamispäivä

    Lopullinen (päivitetty) diagnoosi

    Perustettu ensimmäistä kertaa tai toistuvasti

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Ilmoitettu vapaaehtoinen suostumus lääketieteelliseen toimenpiteeseen, lääkinnällisen intervention puuttuminen

    Observational data in dynamics

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Observational data in dynamics

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Observational data in dynamics

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Observational data in dynamics

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Observational data in dynamics

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Observational data in dynamics

    Nimitykset (tutkimukset, neuvottelut)

    Lääkkeet, fysioterapia

    Työkyvyttömyyslehtinen, apua

    Saapumispäivä ja lausunto

    Lääketieteellinen organisaatio, joka toimitti hunajan. potilaan hoito

    Lopullinen kliininen diagnoosi

    Kirurgisen toimenpiteen nimi

    Röntgentutkimuksen nimi

    © LLC "NPP" GARANT-SERVICE ", 2018. GARANT-järjestelmä on myönnetty vuodesta 1990. Yrityksen" Garant "ja sen yhteistyökumppanit ovat Venäjän Legal Information GARANT -yhdistyksen jäseniä.

    Lääketieteellinen ambulatorinen potilaskortti

    Avohoidon lääketieteellinen kortti on asiakirja, joka annetaan jokaiselle, joka on hakenut lääketieteellistä laitetta, joka sisältää kaikki potilaan terveydentilaa koskevat tiedot, tiedot diagnostisista toimenpiteistä ja hoidosta. Lääketieteellisen kortin täyttämistä säännellään selkeästi lailla, joten työntekijän huolimattomuus hänen johdollaan voi olla vakavia seurauksia. Tässä artikkelissa käsitellään joitain lääketieteellisiin asiakirjoihin liittyvää asiaa, nimittäin sääntöjä potilaan käsittelemiselle.

    Potilaan lääketieteellisen tietueen säilyttäminen

    Potilaan lääketieteellisestä rekisteristä nro 025 / y on tiukasti säädetty muoto. Se hyväksyttiin Venäjän federaation terveysministeriön asetuksella nro 834-n 15.12.2014. Tässä asiakirjassa todetaan, että kortti on täytetty tarkasti, venäjän kielellä, ilman lyhennyksiä. On tilanteita, joissa potilaan täytyy mennä ulkomaille hoitoon. Tällöin klinikalla on velvollisuus antaa potilaille kopioita tai alkuperäinen sairauslääketieteellinen kortti, mutta lääketieteellisen laitoksen velvoitteet eivät sisällä sen käännöksen palvelua vieraaksi kieleksi, joka on selitettävä potilaalle.

    Potilaan lääketieteellisen rekisterin rekisteröinti- ja hoitotilaus sisältää kunkin merkinnän vahvistuksen lääkärin allekirjoituksella, joka on suorittanut tutkimuksen, tutkimuksen jne. Panee myös merkille mahdollisuuden kirjoittaa reseptilääkkeiden nimet latinaksi.

    Ehkä sinua kiinnostaa

    Lääketieteellisen tietolähteen ottaminen: oikeudelliset näkökohdat

    Avohoitokortin hyväksytyn muodon olemassaolosta huolimatta ei ole olemassa sellaista säädöstä, joka sisältää tietoja lääkärikorttien lausuntojen ajankohdasta. Tällaisia ​​lausuntoja käytetään usein nopean tiedonvaihdon hoitavan lääkärin ja sairaalan välillä.

    Kääntäkäämme toiselle asiakirjalle, joka on Neuvostoliiton terveysministeriön 20.6.1983 määräys nro 24-14 / 70-83. Tässä sanotaan, että tapauksissa, joissa otteessa № 027 / у (kun lähdetään sairaalaan, potilaan vastuuvapauden tai kuoleman aikana) tehdään, mutta uudelleen luovuttamiselle ei ole olemassa selkeää kieltä.

    Huolimatta siitä, että tällä hetkellä ei ole olemassa määräyksiä, jotka rajoittavat sairaanhoitopalveluja ajoituksessa myöntämisen lausuntoja tai sääntelyyn järjestyksessä niiden myöntämisestä, vaikka klinikka on velvollisuus ottaa kirjallinen lausunto potilaan hänen potilastiedot, lausuntoja tai kappaletta hänen tai sen laillinen edustajalle (liittovaltion laissa "On Health Protection", osa 5, 22 §). Tämä menettely perustettiin n. 18 asetus "organisoida ja korkea erikoissairaanhoidon" (hyväksymä terveysministeriön Order № 796-n 12.2.2014). Tarkemmin sanottuna tässä on osoitettu, että potilaan tai hänen laillisen edustajansa tarvitseman lääketieteellisen kortin asiaankuuluvan otteen on pakollinen, kun on katsottu tarpeelliseksi tarjota erikoistunutta apua.

    On huomattava, että vaikka liittyviä lakisääteisiä tarjoamiseen lievittävä hoito sekä aikuisille ja lapsille, ei täsmennetä ehtoja lausunnot (RF terveysministeriö järjestyksessä № 187-N päivätty 14.4.2015 ja № 193-N päivätty 14.4.2015). Tässä vain niiden muoto on määrätty: diagnoosi, tulokset eri tutkimusten, suosituksia hoitoon ja muuhun sairaanhoitoon.

    Kuinka määritellä lääkärinlausunnon myöntämisestä avohoitokortilta

    Koska kaikki edellä lainsäädäntö ei ole selkeä osoitus lainaehtojen lääketieteellisen vuotoa potilaskorttijärjestelmän, oikein ohjaavat odotusajan sairaanhoidon. Niinpä esimerkiksi, mukaan liittovaltion laki "terveydenhuollon Venäjän federaatiossa" potilaalle hätätilanteessa esittää välitöntä lääkintäapua, kutsuen ambulanssin talossa, potilas tarvitsee apua kaksi tuntia hoidon jälkeen.

    Voit myös viitata siviililain "velvoitteen", 2 §: n 2 momentissa. Josta 314 osoittaa, että jos velvoitetta ei ole vahvistettu eräpäivään mennessä, eikä määräajan määrittämiselle ole edellytyksiä, se on suoritettava seitsemän päivän kuluessa siitä päivästä, jona sen toteuttamista koskeva vaatimus esitetään. Jotta tämä oikeudellinen toimi voidaan johtaa, on mahdollista vain siinä tapauksessa, että aikataululle ei ole muita konkreettisia ohjeita.

    Yhteenvetona voidaan sanoa, että kun lääketieteellinen vuotoa avohoidon rekisteröinti kortti tulee kiinnittää huomiota ensisijaisesti ajoituksesta tekee lääketieteellistä apua, mutta varmista luovutusmenettelyssä enintään seitsemän päivän kuluttua hoidon. Jos potilaalle ei tarvita oireita suoran lääketieteellisen avun vuoksi, tässä tapauksessa rekisteröintikauden valinta on edelleen klinikan työntekijöille:

    1. Venäjän federaation siviililain "Velvollisuudesta" ja 2 momentin mukaan. 314 seitsemän päivän ajan
    2. liittovaltion laissa "Kansalaisten valitusten käsittelystä" kolmenkymmenen päivän kuluessa hakemuksen jättämisestä.

    Kuitenkin päätettäessä on muistettava, että arvioitaessa hoidon laatua sisältää kohteen suunnitteluun hoitotulokset potilaan ote sairaushistoria siis liian pitkä lääketieteellisen vuotoa potilaskorttijärjestelmän voi vaikuttaa yleiseen laatutekijä.

    15.06.2015 Lääketieteellinen kartta. Avohoidon lääketieteellisen kirjan suunnitteluun liittyvät perusvaatimukset

    Ambulatorinen lääketieteellinen kortti: menettely, täyttövaatimukset, uuden lomakkeen käyttöohje 02 / у-871, pitkäaikaisten, operatiivisten potilaiden tietojen liittäminen lääkärikorttiin.

    Avohoitopotilasten perusperiaatteet

    1. potilaan tilan kuvaus, hoidon diagnostiikkatoimenpiteet, hoitotulokset ja muut tarvittavat tiedot;
    2. kliinisten ja organisatoristen ratkaisujen käyttöönottoon vaikuttavien tapahtumien kronologian noudattaminen;
    3. heijastuminen sosiaalisiin, fyysisiin, fysiologisiin ja muihin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa potilaaseen ja patologisen prosessin kulkuun;
    4. osallistuvan lääkärin ymmärtäminen ja noudattaminen sen toiminnan oikeudellisista näkökohdista, velvollisuuksista ja lääketieteellisten rekistereiden oikean täytäntöönpanon tärkeydestä;
    5. Suositukset potilaalle tutkimisen päätyttyä ja hoidon lopettamisen jälkeen.

    Lääketieteellinen avohoitokortti N 025 / y, lataa

    Vaatimukset lääketieteellisen kortin suunnittelusta

    • täyttäkää lääkärikortin otsikkosivu Neuvostoliiton terveysministeriön määräyksistä 31.12.1987 № 1338 ja Venäjän terveys- ja sosiaaliministeriöstä 22.11.2004 № 225;
    • heijastavat valitukset potilaan sairaushistoria, kliinisen tutkimuksen, kliininen (varmistettu) diagnoosi osoitettu diagnostiset ja hoitotoimenpiteet, tarvittavia osapuolia, samoin kuin kaikki tiedot seurata potilaan prehospital vaiheessa (ammattitutkintoihin, tulokset työnohjauksen, hoito ambulanssissa asemalla ja jne.).;
    • tunnistaa ja kirjata riskitekijöitä, jotka voivat pahentaa taudin kulkua ja vaikuttaa sen tulokseen;
    • Tarjota objektiivisia ja perusteltuja tietoja lääketieteellisen henkilökunnan "suojelun" varmistamiseksi valituksen tai oikeustoimien mahdollisuudesta;
    • tallenna kunkin tietueen päivämäärä;
    • jokaisen rekisterin on allekirjoitettava lääkäri (täydellinen nimi).
    • määrätä muutokset, muutokset päivämäärän kanssa ja lääkärin allekirjoitus; Älä anna kirjaa, joka ei ole asianmukainen lääketieteellisen avun antamiseksi potilaalle;
    • potilaan avohoitokortin tiedot olisi oltava johdonmukaisia, loogisia ja harkittuja; ajoissa lähetettävä potilas lääketieteellisen komission ja lääketieteellisen ja sosiaalisen asiantuntemuksen kokoukseen;
    • kiinnitettävä erityistä huomiota ennätykselliseen sairaanhoitoon ja monimutkaisiin diagnostisiin tapauksiin;
    • perustelevat etuoikeutetun potilasryhmän määrätyn hoidon;
    • määrätä etuuskohteluun oikeutetuille potilasluokille 3 kappaletta reseptilääkemääräraha (yksi liitetään potilaan avohoitokorttiin).

    Epäonnistuneiden potilaskertomusten tekemisen virheet

    Tarkasteltaessa potilaan sairaanhoitokorttien EXPERTISE-tulosten ACT (kortteja)

    01 Määräykset henkilöille, joiden kortti ei sisällä tietoja asiakirjasta tai diagnoosista, joka vahvistaa oikeudet lääkkeisiin liittyviin etuuksiin
    02 Kortilla olevan poliklinikan puuttuminen lääkemääräyksistä ja resepteistä
    03 Ambulatorisen potilaan SNILSin kortin puuttuminen, sarjan ja politiikan OMS: n numero
    04 Saatavilla ulos potilaan kortti, jossa on virheitä nimessä. kansalaisuus, syntymäaika, ICD-koodit
    05 puuttuminen potilaskertomuksen kortti saustarkoituksiin (merkki ottamista, tallennus lääkärintarkastus, diagnoosi, kertaluonteinen, kurssi hoitoannos ja lääkärin valvonnan jne data)
    06 Lääkkeiden luetteloon kuulumattomien lääkevalmisteiden ote, ilman VC: n tekemistä
    07 Reseptit "spesifisille" lääkkeille, jotka on määrätty ilman sairaalahoitajan erikoislääkärin vastaanottamista ilman VC-päätelmää
    08 Lääkkeiden uuttaminen yli vaihtokurssin
    09 Lääkkeiden synonyymeja ja analogeja samanaikaisesti farmakoterapeuttiseen käyttöön
    10 Pura lääkäriin sellaiset lääkkeet, jotka eivät täytä hyväksyttyjä lääketieteellisiä standardeja ilman VC: n tekemistä

    Karttarakenne

    1. pitkäaikainen tietoarkki (liitetty karttaan alkuun)
    2. käyttötietokannat.

    Pitkän aikavälin tietojen arkit heijastavat: passiosaa, signaalimerkkien luettelossa - veriryhmä, Rh-tekijä, allergiset reaktiot, siirretyt tartuntataudit.

    Viimeisen (päivitetyn) diagnoosin tallentamista varten oleva arkki on kiinnitetty pitkän aikavälin informaatiokalvolle. Nämä tiedot ovat äärimmäisen välttämättömiä sairastuvuuden kirjanpidon täydellisyyden ja tarkkuuden kannalta. Ajoissa, että kaikkia diagnoosit levyn lopullisen diagnoosin lääkäri pystyy helposti ja nopeasti saada tietoja aiemmista sairauksista kärsivät potilaat, on tärkeää arvioida valtion hänen terveytensä. Kirjaukset levyn lopullisen diagnoosin lääkäri pystyy päättämään kysymyksiin työnohjausta, erityiskohtelua, että tarvitaan neuvontaa ja niin edelleen. D.

    Tämän jälkeen avohoitokorttia täydennetään käyttötietojen arkilla - nykyisten tapahtumien järjestyksessä. Ensisijaisissa lääketieteellisissä asiakirjoissa oleva lääkäri vahvistaa päivämäärän ja joissakin tapauksissa myös hoidon tunnin terveyskeskuksessa.

    Ottaen huomioon valitukset käsitellään, niiden tiedot sairaushistoria, fysikaalinen tutkimus datasarjojen nosological lääkäri potilas malli (järjestys terveysministeriön Venäjän 03.08.1999№303 «Sen käyttöönotto alan standardi" hoitokäytäntö ''). Mallissa otetaan huomioon sairauden vaihe, vaihe ja mahdolliset komplikaatiot. Diagnoosin tekemisessä on kiinnitettävä erityistä huomiota sen pätevyyteen.

    Kaikki potilaan lääkärin kanssa havaitut kivuliaat olosuhteet ja terveysongelmat ovat rekisteröinnin ja koodauksen kohteena. Koodausnostelu suoritetaan sairauden ja terveydentilan kansainvälisen tilastollisen luokittelun, kymmenennen tarkistuksen (ICD-10) mukaisesti.

    Suosituksissa potilasta tulisi nimetä: diagnoosi-, hoito- ja virkistystoiminta, hoidon ja suojauksen järjestelmä sekä tarvittavat neuvottelut.
    Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä reseptilääkkeiden nimeämiseen etuoikeutetulle potilasryhmälle.

    Avohoitopotilaan tulisi olla:

    • lääkärintodistus lääkärin vastaanotosta, diagnoosi, potilaskertomuksen tulokset lääkkeiden vastuuvapauden myöntämishetkellä, mikä vahvistaa niiden tarpeen;
    • määräaika;
    • jäljennökset resepti numeroista kirjoitetuista resepteistä;
    • annosta ja monenlaista lääkitystä.

    Määräyksen päivämäärä, sen numero, lääkkeiden nimi on vastattava avohoitokortin kirjaa. Säädettyjen lääkkeiden on oltava ICD-10-taudinkoodien mukaisia. Etuuskohteluun oikeutettujen lääkkeiden käyttö kansalaisille, jotka eivät ole liittovaltion rekisteriä, joka on oikeutettu valtion sosiaalihuoltoon, on kielletty.

    Tilapäisen vamman tapauksessa kerätään asiantuntija-anamnesi, suoritetaan väliaikaisen työkyvyttömyyden tutkiminen. Kun tunnistaminen on tilapäisesti pois käytöstä potilaan t. H. Kun vierailevat potilaiden kotona, antoi pala vamma (viite) mukaisesti järjestyksessä terveysministeriön Venäjän välillä 01.08.2007 № 514 "järjestys terveydenhuollosta järjestöjen esitteet tilapäinen kyvyttömyys" ja muita voimassa olevia määräyksiä. Osoittaa sarja, numero todistus työkyvyttömyyden jatkoaikana, päivämäärän seuraavan käynti lääkärin.

    Seuraavissa tutkimuksissa taudinkurssin dynamiikka heijastuu avohoidon lääketieteelliseen korttiin; hoidon tehokkuus; joko potilaan vapauttamisesta työstä (tutkimuksesta) tai työkyvyttömyyskorvauksen sulkemisesta (todistus) on vahvistettu.

    Kun potilas lähetetään lääkärikokouksen kokoukseen, lääkäri laatii lyhyen epikriisin, josta käy ilmi suunnan tarkoitus, pakollisella arvioinnilla potilaan tilasta dynamiikassa, tutkimustulosten analyysissä ja hoidossa. Panee myös merkille, kuinka monta päivää tilapäisen työkyvyttömyyden viimeisen kyseessä tilapäisen työkyvyttömyyden ja viimeisen 12 kuukauden aikana, kun läsnä (tai poissa) vammaisuuden, arvioitu työ- ja kliininen ennuste (perusteluineen).

    Lääketieteelliset asiakirjat kirjaavat potilaan suostumuksen lääketieteellisiin toimenpiteisiin. Tämä on taustalla. 32 ( "suostumus lääketieteellisiä toimenpiteitä") perusteet Venäjän laki terveydenhuollon (jäljempänä - Perusteet), jossa todetaan, että "edellytys lääketieteellisiä toimenpiteitä ilmoitetaan vapaaehtoista suostumusta kansalaisia." Tässä päätelmässä esitetään kolme lääketieteellistä interventiota:

    • alustava (potilaalla on oltava aikaa tutkia tietoa ja tehdä päätös ehdotetusta tutkimus- ja hoitomuunnosta);
    • Tietoisuus (sisältää tietoa taudin esiintyminen, hoitomenetelmät, liittyvien riskien mahdollisten suoritusmuotojen lääketieteellisiä toimenpiteitä, niiden vaikutukset ja tulokset hoidon informaation potilaalle annetaan kohdan mukaisesti 1 h 31 Periaatteet...);
    • vapaaehtoisuus (potilaan tulee itse päättää lääketieteellisestä toimenpiteestä, kun hän voi kuulla muita asiantuntijoita).

    "Jos kunnon kansalaisen ei ole mahdollista ilmaista tahtonsa, ja medvmeshatelstvo kiireellinen kysymys hänen menettelytapojaan edun kansalaisen päättää kuulemisen ja jos et voi koota neuvoston - suoraan hoitoon (valmiustila) lääkäri tulevien ilmoitusten virkamiesten terveyspalvelut" (Art. 32 perusteet). Art. 32 ei ole käsitystä "oikeutetusta" edustajasta.

    Potilaskertomus potilaan vapaaehtoinen suostumus lääketieteellisiin toimenpiteisiin tulisi olevan kohdan. 03.02.10 "tietoisen suostumuksen muodossa suoritettaessa protokollan ja lisätietoa potilaan ja perheenjäsenten" järjestys Venäjän terveysministeriön 03.08.1999 numero 303 "On käyttöönotto toimialan standardi "potilaskertomuksen pöytäkirjat. Yleiset vaatimukset ". Tietoisen suostumuksen muodossa, kun protokolla kehitetään ottaen huomioon ominaisuudet kunkin mallin potilaan ja tulee sisältää seuraavat yleiset tiedot:

    • etiologiasta ja patogeneesistä; diagnoosimenetelmät, hoito, kuntoutus;
    • primääri- ja toissijaisen ehkäisyn menetelmät;
    • näkymät ja lääketieteellisten toimenpiteiden tulokset;
    • mahdolliset komplikaatiot, menetelmät ja niiden korjauksen tulokset; Lääketieteellisen intervention vaikutukset elämänlaatuun.

    "Potilaan tietoon perustuvan suostumuksen muodostaminen on mahdollista yhdessä protokollassa, mikä heijastaa taudin diagnosointiin liittyviä kysymyksiä erillisinä ehkäisymenetelminä, hoitona ja kuntoutuksena.

    Jos potilaan elämän ja terveyden kannalta potentiaalisesti vaarallisia ehkäisy-, diagnoosi- ja hoitomenetelmiä on olemassa, asiantuntijoiden tulee erottaa ne tietoon perustuvan suostumuksen erilliseen osaan ja antaa tietoa mahdollisista komplikaatioista, niiden ehkäisyn ja korjaamisen menetelmistä.

    Kun tietoisen suostumuksen muotoa kehitetään, on otettava huomioon maan perinteet, mentaliteetti, kansalliset ja uskonnolliset rajoitukset.

    Lisätietoja potilaalle sisältää tietoa itsensä hoitoon ja tietoa perheenjäsenten potilaan hoidon, varsinkin sen voima, järjestelmä lääkkeiden "(Venäjän terveysministeriö ritarikunnan 08.3.1999 numero 303" käyttöönotosta alan standardi "hoitoprotokollaa. Yleiset vaatimukset ").

    Suostumus lääketieteellisiä toimenpiteitä tehdään kaikissa tapauksissa tutkimus-, hoito- ja muita toimia, jotka ovat ennaltaehkäiseviä, diagnosoinnin, hoidon, kuntoutuksen, tutkimuksellisuus, suorittaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen suhteen tietylle potilaalle. Lääkärin ja potilaan on allekirjoitettava se.

    Art. 33 ( "Denial of lääkärinhoitoa") Fundamentals"... kansalainen tai hänen asianajajansa on oikeus kieltäytyä lääketieteellistä hoitoa tai vaatia sen päättymistä... At kieltäytyminen lääketieteellisten toimenpiteiden kansalainen tai hänen laillinen edustajansa käytettävissä olevassa muodossa se olisi selitettävä mahdollisia seurauksia. Kieltäytyminen lääketieteellisiä toimenpiteitä mukaan lukien mahdolliset vaikutukset liikkeeseen meddokumentatsii erityiselle tilille (mukaan lukien potilaan lääketieteellinen kortti on myönnetty, vastaavasti) ja allekirjoitettava kansalainen tai hänen laillisen edustajansa sekä terveydenhuollon tarjoaja. "

    Potilaan kuoleman yhteydessä kuolintodistuksen antamisen yhteydessä samanaikaisesti kuolintodistuksen myöntämisestä tehdään päiväraha ja kuolemansyytöiden luettelo päivystyspoliklinikalla. Kuoleman syy on tauti tai trauma, joka aiheutti ketjuta tuskallisia prosesseja, jotka johtivat kuolemaan, tai onnettomuuden olosuhteisiin tai väkivaltaan, joka aiheutti kuolemaan johtavan vamman. Kuolleen lääketieteelliset tiedot poistetaan nykyisestä korttitiedostosta ja siirretään arkistoihin säilytystä varten.

    3.2 kohdassa, Venäjän terveysministeriön järjestyksessä № 291, FSS Venäjän № 167 alkaen 06.10.1998 "On hyväksyminen valvontamenettely järjestämisestä tilapäisen työkyvyttömyyden tutkimus" osoittaa, että pää terveyden hallinnon RF aiheista olisi varmistettava varastointi potilaskertomus avohoitopotilasta terveydenhuollon tilat vakiintuneen menettelyn mukaisesti. Menettely varastoinnista ja siirtämisestä avohoidon potilastiedot tarkoituksenmukaista säännellä järjestyksessä ylilääkäri terveydenhuollon tilat. Varastoinnin järjestelmä ensisijaisen potilasasiakirjoihin dolzhnaisklyuchat loukkaa yksityisyyttä ja mahdollisuutta luvattoman luovutuksen.

    Ohjeet avohoitokortin numeron 025 / y muodon ylläpitämiseen

    Medkartin ambulatorio on tärkein asiakirja, joka heijastaa potilaan terveydentilaa, ja se täytetään kaikille uusille tulokkaille, jotka ovat hakeneet tätä lääketieteellistä laitetta ensimmäistä kertaa.

    Jokaiselle potilasryhmälle on yksi lääketieteellinen kortti riippumatta siitä, hoidetaanko hän yhdellä tai useammalla lääkäri.

    Medkarta on täynnä kaikki ambulatoriset klinikat, yleiset ja erikoistuneet, kaupunkien ja maaseudun terveyskeskukset. Huomautus:

    1. Ambulatorisen lääkärin kortti täytetään:

    • tuberkuloosi-tuberkuloosi-laitoksissa - ensimmäisillä viitetoiduilla ja neuvoa-antavilla potilailla; tuberkuloosi-instituutioon rekisteröidyille kontingenteille täytetään tuberkuloosin potilaan lääketieteellinen tietue (tiedosto nro 081 / y);
    • dermatovenerologisissa laitoksissa - ihosairauksista ja potilaista, joilla on tarkoitus kuulla; potilailla, joilla sukupuolitauteja sukupuolitauteja täytetään kartta potilaan (IP-numero 065 / in.), potilailla, joilla sienitaudit - lääketieteen kortti sieni tautia sairastavilla potilailla (p № 065-1 / v.);
    • naisten kuulemisissa - gynekologisista potilaista ja naisista, jotka hakivat aborttia; raskaana oleville naisille ja puerperaaleille raskaana olevan naisen ja puerperan yksilöllinen kortti täytetään (tiedosto nro 111 / y).

    2. Raskaiden kätilöasemien ja terveydenhuollon virkoja varten ambulatorisen potilaan lääkärin kortin sijaan on rekiste- röity ambulatoristen potilaiden päiväkirja (tiedosto 074 / y).

    Vaikka uusien potilastietoja työhön poliklinikat täyttämään sen etupuolelle (tyyppikilpiarvot) mukana kaikki lääketieteelliset rekisterinpitäjien piirin sairaanhoitajat ja sairaanhoitajat erikoislääkäreiden. Pääasiallinen sairaanhoitaja vastaa kaikista töistä, ja vanhempi sairaanhoitajat ovat terapeuttisissa osastoissa.

    Lääkkeellinen avo- kartta koostuu muotojen pitkän aikavälin tietoja ja muodostaa operatiivisen tiedon. Aihioita sisältävät pitkäaikaisia ​​informaatiosignaalin merkki lopullisista diagnooseista tallennuksen levyt, tiedotteessa rutiinitarkastusten ja tallennuskohteeksi huumausaineiden. He ovat valmiiksi kiinnitettyinä (painotalossa) lääketieteellisen tietueen kovan kanteen. Aihiot toiminnallista tietoa sisältävät virallisesti insertit tallennus potilaan ensimmäisen hoidon seuraavat asiantuntijat: piirin lääkäri, kardiologi, Reumatologi endokrinologian, kirurgian, urologian, neurologi, audiologist, optikon ja influenssa potilaan korvaan, akuutti hengitysteiden sairaus, angina, tallennus kuulemisen pää. osasto, vaiheen epicrisis at WCC, toistuva vierailla insert. Muodot operatiiviset tiedot liitetään sen kampasimpukka potilaskorttiin täytetyssä muodossa hoitoon potilaan erikoislääkärin poliklinikalla ja kotona.

    Pitkäaikaista tietoa potilaasta

    "Erikoisilmiö" -lomake täydentää tämän erikoisalueen lääkäri tässä lomakkeessa lueteltujen merkkien läsnäollessa tai havaitsemisessa. Annetut tiedot vahvistetaan lääkärin allekirjoituksella ja leimalla.

    "Viimeisten (päivitetyt) diagnoosien luettelot" täyttävät kaikkien erikoisalojen lääkärit jokaisesta sairaudesta, joista potilas on hakenut tätä laitosta raportointivuonna. Tautia, joka löydettiin potilaan ensimmäistä kertaa hänen elämässään, katsotaan ensin havaittavaksi ja merkitään plusmerkillä (plus). Tällöin, jos tauti todetaan haettaessa sairautta, niin "+" -merkki sijoitetaan kolmantena kaaviona; jos tauti havaitaan fyysisessä tutkimuksessa, niin "+" -merkki sijoitetaan neljännelle sarakkeelle. Sairaudet, jotka voivat ilmetä uudelleen useita kertoja (kurkkukipu, influenssa, akuutti hengitysteiden infektiot, keuhkokuume, trauma, jne.), Jos niitä pidetään ensimmäistä kertaa tunnistettu ja on merkitty "+" (plus). Krooninen sairaus, johon potilas on kuullut edellisinä vuosina, jos hänellä on ollut hoitoa kertomusvuonna, lisätään uudelleen arkille, mutta merkillä "-" (miinus).

    1 Hyväksyttiin Neuvostoliiton terveysministeriön päätöksellä 31.12.1987 № 1338 "uuden lääketieteellisen avohoitokortin käyttöönotosta" (muutos ja lisäys).

    Tapauksissa, joissa lääkäri ei pysty tekemään tarkkaa diagnoosia potilaan ensimmäisellä hoidolla, oletettu diagnoosi kirjataan nykyisten havaintojen sivulle, mutta vain päivämäärä, jolloin ensimmäinen käynti kirjataan tietylle diagnoosille. Diagnoosi kirjoitetaan määrittelyn jälkeen.

    Siinä tapauksessa, että "arkille" toimitettu ja kirjattu diagnoosi korvataan toisella, väärä diagnoosi ylitetään ja uusi diagnoosi syötetään muuttamatta ensimmäisen hoitopäivän päivämäärää.

    Jos potilas havaitsee samanaikaisesti tai johdonmukaisesti useita sairauksia, jotka ovat etiologisesti toisistaan ​​riippumattomia, ne kaikki luetellaan "arkkia".

    Vuosittaisten ennaltaehkäisevien tutkimusten aikana täytetään lomake "profylaktiset tiedot". Se on suunniteltu 5 vuotta. Tutkimus suoritettiin 15 ominaisuudet (pituus, paino, näöntarkkuuden, silmänsisäisen paineen, kuulon tarkkuus, pneumotachometry, verenpaine, EKG, tarkastus suuontelon, verenkuva, virtsa, rintakehän röntgenkuvaus, mammografia, gynekologinen tutkimus, jossa otetaan preparaatti, digitaalinen tutkimuksen linja suolisto). Kyselyn tulokset ovat kuluvana vuonna laskea toimistossa, jossa suoritetaan asianmukainen tutkimus tai tutkinta potilaan.

    Arkki Tallennuskohteena huumausaineiden ja lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa riippuvuutta, joka sisältää kaikki tiedot määräävän lääkärin klinikat (riippumatta erikoisuus) huumausaineiden ja kaikkia muita lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa riippuvuutta (luettelo on ilmoittanut tietoa terveysministeriön kirjeitä Neuvostoliiton terveysministeriö unionin ja autonomisten tasavaltojen päämiehet alueellisten, alueellisten terveydenhuollon yksiköissä).
    Näiden lääkkeiden reseptilääkkeiden voimassaolon valvonta (Neuvostoliiton terveysministeriön 29.1.1987 nro 149-DSP: n määräys 3.5 kohta) annetaan lääketieteellisten ja ehkäisevien laitosten päälääkärille. Kaikissa tapauksissa kaikki lomakkeen sarakkeet on selvästi täytettävä ja allekirjoitettava lääkärin toimesta.

    Operatiiviset tiedot potilaan avohoitokortilla

    Insertit "Tarkastus terapeutti", "sillä flunssa potilaan korvaan, akuutit hengitystietulehdukset, kurkkukipu", "Tarkastus kardiologi", "Tarkastus Reumatologi," "tarkastus endokrinologian" täynnä ensisijaisessa hoidossa lääkäreille terapeuttinen profiili. Tarkastamisen yhteydessä potilaan tai lähtötilanteen lääkärintarkastuksen pitäisi kiinni suunnitelmasta, joka on saatavilla muotoa. Jokaisen toiminnon kohokohtia normi ja patologian merkitään asianomaiseen sarakkeeseen. Kun potilas on uudelleen osoitettu, "uudelleen tarkastelu" on valmis. Kun tallennetaan uudelleen tulosten tarkastelu on otettu käyttöön vain dynamiikka, potilaan tutkimus tiedot, tutkimusta ja hoitoa irtikytkentä. Kaikki nämä insertit peräkkäin hoidon potilaan on liimattu lääketieteen kortti kansi.

    1. Osallistuva lääkäri täyttää "VKK: n vaiheen epicrisis" -lomakkeen tilapäisen työkyvyttömyyden tutkimiseen liittyvien kysymysten ratkaisemiseksi. Tämän lomakkeen kääntöpuoli on tarkoitettu "Neuvottelu yksikön päällikön kanssa", jossa annetaan suosituksia lisätutkimuksista, diagnoosista, hoidosta, kuntoutushoitoista, työkyvyn tarkastelusta ja työllisyydestä.
    2. Insertit "Tarkastus kirurgi", "Tarkastus otolaryngologist", "Käy silmälääkäri", "Käy neurologi", "Survey urologi" täyttää ensisijaisen hoidon asiantuntijoita. Ne täytetään samalla tavoin kuin terapeuteille kuvatut insertit. Uudelleentarkastusta koskevat rekisterit tehdään lomakkeiden "uudelleentarkastelulle". Lääketieteelliseen korttiin liitetään testien ja tutkimusten tulokset, sairaalahoidon lopullinen epicrisis.
    3. Liner "Census sairauskertomuksen lääketieteellisen kortti" syöttämiseen tietoa potilaan laitoksessa hyväksymä uusien potilastiedot avohoidon sekä milloin teet potilaan kortti arkistoon. Sitä täydentää hienostuneen diagnoosin arkki.

    Jos potilaan sairaalahoitoa sairaalassa yhdistetään poliklinikaan, avohoitokortti siirretään sairaalaan ja säilytetään potilaan lääketieteellisessä kaaviossa. Kun potilas vapautetaan sairaalasta tai hänen kuolemastaan, ambulatorisen lääkärin kortti, jossa lääkäriin osallistuvan sairaalan epicrisis, palaa poliklinikalle. Jos potilaan kuolema on samanaikaisesti kuoleman lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen myöntämisen kanssa, kortti kirjaa päivämäärän ja kuoleman syyn. Kuollut lääkärikortit poistetaan nykyisestä korttiedustosta ja siirretään lääketieteellisen laitoksen arkistoon.

    Liite 2. Ohjeet rekisterinumeron nro 025 / у-04 täyttämiseksi "Ambulanssin lääkärin kortti" 1

    (Hyväksytty Venäjän terveys- ja sosiaaliministeriön 22.11.2004 antamalla määräyksellä nro 255 "Perushoitolääketieteellisestä hoitamisesta kansalaisille, joilla on oikeus saada sosiaalisia palveluja")

    Lääkkeellinen avo- kartta (jäljempänä - potilas kortti) on tärkein dokumentti perusterveydenhuollon potilaan hoitava avohoidossa tai kotona, ja täyttää kaikkien potilaiden ensimmäisen lääkärin apua tässä sairaalassa.

    Jokaiselle potilasryhmälle on yksi lääketieteellinen kortti riippumatta siitä, hoidetaanko hän yhdellä tai useammalla lääkäri.

    Kartat käydään kaikissa laitoksissa, ja avohoito, yleis- ja erikoistuneita, kaupunkien ja maaseudun, mukaan lukien lääketieteelliset ja synnytykseen liittyviä keskuksia (jäljempänä - FAP), lääkärit ja muut terveydenhuollon keskuksissa, potilastiedot ovat rekisterissä piirin perustuva, kansalainen kortteja, voivat sosiaalipalvelujen sarjaan, merkitään kirjaimella "L".

    Kortin otsikkosivu täytetään lääketieteellisen laitoksen rekisterissä potilaan ensimmäisellä pyynnöllä lääkärinhoitoon (neuvontaan).

    Kortin otsikkosivulla lääketieteellisen laitoksen täydellinen nimi on kiinnitettävä rekisteröintitodistuksen ja OGRN-koodin mukaisesti.

    Kortin numero merkitään - lääketieteellisen laitoksen perustaman korttitilin yksilöllinen numero.

    Rivillä 1 "Vakuutuslääketieteellinen organisaatio" ilmoitetaan CHI: n sairausvakuutuslain antavan vakuutusyhtiön nimi.
    Rivillä 2 on CHI: n sairausvakuutuskäytännön numero politiikan muodon mukaisesti.
    Rivillä 3 annetaan etuoikeus.
    Linja 4 on kiinnitetty snils (SNILS) kansalaisten Venäjän federaatiossa Eläkesäätiö, joka on muodostettu liittovaltion rekisteriä henkilöistä oikeus ilmoittaa sosiaalitukea muodossa sosiaalipalvelujen (liittovaltion laki 17.7.1999 numero 178-FZ "On Valtion sosiaalihuolto ", Venäjän federaation lainsäädännön kokoaminen 30. elokuuta 2004, nro 35, 3607 artikla). Kansalaisen sukunimi, nimi, asuinpaikka, sukupuoli, syntymäaika ja vakinaisen asuinpaikan osoite Venäjän federaatiossa täytetään henkilöllisyystodistuksen mukaisesti.
    Jos kansalaisen pysyvä asuinpaikka ei ole Venäjän federaatiossa, ilmoitetaan oleskelupaikan rekisteröintiosoite.
    Puhelinnumerot, koti ja työ, tallennetaan potilaan sanojen mukaan.
    Rivillä 13 "Asiakirja, jossa todistetaan etuoikeutetun etuoikeudellisen suojan oikeus (nimi, numero, sarja, päivämäärä, jolle myönnetään lupa) ja 14" vammaisuusryhmä "kirjataan.
    Rivi 14 sisältää potilaan invaliditeettiryhmän.
    Rivillä 15 on merkintä työpaikan sijainnista.
    Jos osoite tai työpaikka muuttuu, lauseke 16 on valmis.
    Lisäksi avohoitokortti täyttää potilaan lääkärin (piirin lääkäri, erikoislääkäri, FAP: n varusmies, yleislääkäri).
    Taulukon 17 kohdassa "ilmoitettava tauti dispensary havainto" määritellyt sairaudet, jotka kuuluvat lääkekeskus tarkkailua hoitolaitoksen, mainittiin päivämäärä tuotannon ja rekisteristä poistamisen, posti ja allekirjoitus lääkäri suorittaa kliininen tutkimus potilaan.
    Tämän taulukon tietueet on tehty "Kontrollikortilla lääkärinhoitoon" (rekisteröintilomake nro 030 / y-04).
    Rivi 18 täytetään laboratoriotutkimusten tulosten mukaisesti.
    Rivi 19 täytetään tunnistetun huumeintoleranssin tai potilaan sanojen lääketieteellisten tietojen mukaan.

    Jos potilaan sairaalahoitoa sairaalassa yhdistetään poliklinikaan, avohoitokortti siirretään sairaalaan ja säilytetään potilaan lääketieteellisessä kaaviossa. Kun potilas vapautetaan sairaalasta tai hänen kuolemastaan, ambulatorisen lääkärin kortti, jossa lääkäriin osallistuvan sairaalan epicrisis, palaa poliklinikalle.

    Jos potilas kuolee samanaikaisesti kortin lääkärintodistuksen myöntämisen kanssa, päivämäärä ja kuoleman syy on tallennettu.
    Kuolleen lääkärin kortit poistetaan nykyisestä korttiedustosta ja siirretään lääketieteellisen laitoksen arkistoon, jossa 25 vuotta tallennetaan.

    Potilas voi seurata saman taudin useita asiantuntijoita (esim., Mahahaava, krooninen sappirakkotulehdus että terapeutti ja kirurgi) taulukon 17 kohdassa tällaista tautia tallennetaan, kun ammattimiehelle, joka otti sen ensimmäinen alle apteekki havainto. Jos potilasta havaitaan useissa, etiologisesti toisiinsa liittyvissä sairauksissa yhdellä tai useammalla asiantuntijalla, niin kukin niistä viedään etusivulle.

    Jos potilas muuttaa sairauden luonnetta (esimerkiksi sepelvaltimotauti liittyy verenpainetautiin), otsikkosivun taulukossa on uusi diagnoosi ilman tallennuksen päivämäärää ja vanha merkintä ylitetään.

    Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä merkinnät luetteloon lopullinen (määritelty) diagnoosit, jotka kirjataan lääkärit kaikkien erikoisuuksia diagnoosit perustettu ensimmäinen puhelu klinikalle ja kotihoidon tiettynä kalenterivuonna riippumatta siitä, milloin se diagnosoitiin ensimmäisen tai seuraavilla kerroilla tai aiempina vuosina.

    Tapauksissa, joissa lääkäri ei pysty tekemään tarkkaa diagnoosia potilaan ensimmäisellä vierailulla, oletettu diagnoosi tallennetaan nykyiselle havainto-sivulle, mutta vain ensimmäisen päivämäärän päivämäärä kirjataan määrätyn diagnoosin tallentamiseen. Diagnoosi kirjoitetaan määrittelyn jälkeen.

    Siinä tapauksessa, että "arkille" toimitettu ja kirjattu diagnoosi korvataan toisella, "väärä" diagnoosi ylitetään ja uusi diagnoosi syötetään muuttamatta ensimmäisen hoidon päivämäärää.

    Jos potilas havaitsee samanaikaisesti tai johdonmukaisesti useita sairauksia, jotka ovat etiologisesti toisistaan ​​riippumattomia, ne kaikki luetellaan "arkkia". Tapauksessa siirto taudin vaiheesta toiseen (verenpainetaudin ja muut.) Rekisterissä diagnoosi toistettiin, joihin on merkitty uuteen vaiheeseen.
    Jos potilaalle on diagnosoitu sairaus, jota potilas ei ole aiemmin käyttänyt mihinkään lääketieteelliseen laitokseen, tämä sairaus katsotaan ensin löydetyksi ja merkitään arkin plusmerkillä (plusmerkillä).

    Sairauksia, jotka voivat esiintyä yhden henkilön uudestaan ​​useita kertoja (angina pectoris, akuutti tulehdus ylähengitysteiden, paiseet, trauma, ja niin edelleen. D.), Aina kun uusi tapahtuma pidetään ensimmäistä kertaa tunnistettu ja ne on merkitty "arkki" ja "+" (plus ).

    Kaikki muut lääketieteelliseen rekisteriin tehdyt merkinnät tehdään hoitavat lääkärit vakiintuneessa järjestyksessä, nykyisten havaintojen järjestyksessä. Avohoidossa olevan potilaan lääketieteelliset tiedot sisältävät myös tietoja asiantuntijoiden, lääkärintarkastusten jne. Neuvotteluista.

    Avohoidossa olevan potilaan lääketieteelliset tiedot, lapsen kehityksen historia tallennetaan rekisteriin: poliklinikassa - kaduilla, tiloilla ja kaduilla kaduilla, talot, huoneistot; Keski-piirin sairaaloissa ja maaseudun apteekeissa - ihmiskehityksessä ja aakkosissa.

    Luotettavien tietojen hankkiminen potilaan terveydelle kokonaisuudessaan, sairaanhoidon saatavuus, sen laatu ja muut avohoidon ongelmat edellyttävät ensisijaisten lääketieteellisten rekistereiden sääntöjen tuntemusta. Lääkärit eivät aina arvioi tämän ongelman merkitystä eivätkä kiinnitä huomiota työssä käyttämiin kirjanpitoon ja operatiivisiin lääketieteellisiin ja oikeudellisiin asiakirjoihin.

    Lääketieteellisten asiakirjojen rekisteröinti

    Lääketieteelliset asiakirjat ovat vakiintuneen lomakkeen asiakirjoja, jotka on tarkoitettu lääketieteellisten, diagnoosi-, ennaltaehkäisy-, kuntoutus-, terveys- ja muiden toimenpiteiden tulosten kirjaamiseen. Sen avulla voidaan yleistää ja analysoida näitä tietoja. Lääketieteelliset kirjat ovat kirjanpitoa ja raportointia, sen haltija on lääketieteellisiä laitoksia, joten lääketieteellisten laitosten lääkärit ovat vastuussa lääketieteellisen kirjanpidon virheellisestä suorittamisesta. Lääketieteelliset asiakirjat ovat tärkeä osa hoito- ja diagnostiikkaprosessia, joka takaa terveydenhuollon työntekijöiden vuorovaikutuksen ja valvoo potilaiden terveydentilaa hoidettaessa potilaita ambulatorisissa poliklinikassa. Ainoastaan ​​oikein suunnitellut primaariset lääketieteelliset asiakirjat (mukaan lukien lääketieteelliset tiedot) antavat lääketieteellistä henkilöstöä tekemään asianmukaisia ​​päätöksiä tietyissä kliinisissä tilanteissa.

    Tilille tilastollisen potilastiedot, pohjalta, joka synnyttää tilastojen sairastuvuutta ja kuolleisuutta, on melko monimutkainen, joten väärinkäsitykset ne6rezhnost täyttämiseen voi johtaa vakaviin virheisiin. Ammatillisen potilaan lääketieteellisessä kaaviossa heijastuvat tiedot ovat tärkeitä luotettavan tilastoraportoinnin muodostamiseksi.

    Lääketieteellisissä laitoksissa annettua lääketieteellistä dokumentaatiota käytetään lääketieteellisen osaston osastojen ja ylimääräisten osastojen laadunvalvonnan toteutuksessa. Määrän lisäämistä esitutkintaan ja tuomioistuinkäsittelyn tarvetta parantaa hoidon laatua seurannan ja arvioinnin terveydenhuollon ammattilaisten merkittävästi lisätä vaatimuksia kulusta ensisijaisen potilasasiakirjoihin. Lisäksi lääkäri tulee aina pitää mielessä lääketieteellisen tietojenkäsittelyn oikeudellisen puolen noudattamalla niiden täyttämistä koskevia perussääntöjä.

    Edellä esitetystä lähtien tulisi korostaa ensisijaisen lääketieteellisen dokumentoinnin standardisointia, mikä auttaa lääkäriä kehittämään taitoja sen suunnittelussa ja aikataulussa.

    To main ensisijainen kirjaa avohoidon liittyy avohoitoon kortti - muodossa № 025 / y-87, hyväksymä terveysministeriön Neuvostoliiton määräys 31.12.1987

    № 1338 "kulusta uudenlaista avohoidon potilaskertomuksen" (rev. Ja alanumero), ja muoto numero 025 / U-04, hyväksymä järjestyksessä terveysministeriön Venäjän välillä 22.11.2004 № 255 "menettelystä, jotka koskevat terveyskeskuksessa kansalaisille, jolla on oikeus saada sosiaalipalveluja. " Rekisteröintilomakkeet № 025 / у-87 ja № 025 / у-04 täytetään asianomaisten tilausten hyväksymien ohjeiden mukaisesti (ks. Liitteet).

    Ambulanssin lääkärintodistus on potilaan tärkein lääketieteellinen asiakirja, jota käydään tutkimuksessa ja hoidossa avohoidossa ja avohoidossa. Se täytetään jokaiselle potilaalle, kun hän ensin hakee lääketieteellistä apua terveyslaitokselta. Sosiaalipalveluihin oikeutettujen kansalaisten avohoitokortti on merkitty kirjaimella "L".