Raskaus maksasairauksissa

Ruokavaliot

Raskauden aikana naiset kokevat usein erilaisten sairauksien vakavuuden. Vaikea vaikutus raskauden kulkuun ja maksasairaus. Ne voivat merkittävästi vaikuttaa lapsen tulevaisuuteen ja yleensä tulevaan äitien kuntoon. Näin ollen tällaisten sairauksien ennaltaehkäisy ja hoito ovat asia, johon on syytä ottaa huolellisesti.

Intrahepaattinen kolestaasi

Tämän ongelman seurauksena raskaana oleville naisille on sappitiehen kertyminen veressä. Syynä tähän ovat poikkeamat sappien tuottamisprosesseissa. Tärkein oire, joka esiintyy tällaisella taudilla, on ihon kutina. Voit myös havaita silmien proteiinien kellertävän värisävyn.

Syynä tällaisten ongelmien ilmaantumiseen on raskauden aikana useimmiten hormonipoikkeavuudet, harvemmin - geneettiset syyt.

Kolestaasi voi vaikuttaa tulevaan lapseen - yli puolet naisista, joilla on tämä hormonaalinen epänormaalius, synnyttää ennenaikaisen vauvan. Hyvin pieni prosenttiosuus on synnytystä (1% -2%).

Tällaisten negatiivisten ilmiöiden välttämiseksi on tärkeää suorittaa diagnoosi etukäteen ja hoitaa se. Kun kyseessä on vahvistus kolestaasi on noudatettava säästeliäästi ruokavaliota, jolloin sopivalle pöydälle numero 5. Yleensä kaikki ehkäisyyn ja hoitoon kolestaasi toteutettujen tarkassa lääkärin valvonnassa. Yksityiskohtaisen tutkimisen jälkeen lääkäri voi määrätä lääkkeitä normaalisti sapen tuotantoa varten, mutta ne on määrätty potilaille äärimmäisen varovasti.

Hepatiitti raskaana oleville naisille

Se on virustauti, se on puolestaan ​​kolme yleisintä muotoja - A, B ja C. On vähän monimutkaisempi ongelmia, koska monet potilaat eivät havaita mitään oireita lainkaan, ja jotkut ovat hepatiitti vanhoiksi asti.

Hepatiitti A: n ilmenemisen syy on tartunnan saaneiden elintarvikkeiden ja nesteiden saanti.

Tyypillisesti hepatiitti B: n ja C: n tartunta henkilökohtaisesti tapahtuu seksuaalisen kanssakäymisen, riippuvuuksien kautta tapahtuvan yhden neulan käytön tai infektoituneen henkilön veren kautta toisen avoimen haavan kohdalla.

Paras tapa ehkäistä akuutin tyypin hepatiitti (A) voi olla rokotus. Mutta kaikki rokotteen vaikutukset raskaana olevien naisten tilaan eivät ole täysin tutkittuja.

Taudin kahta muuta muotoa voidaan hoitaa antiviraalisten komponenttien avulla määrätyissä lääkkeissä. Valtion parannusta on havaittavissa oikean ruokavalion rakentamisessa käyttäen ruokavalion komplekseja, kuten taulukon numero 5 ja muut, joiden havaitseminen ei voi vahingoittaa sikiötä ja lapsen äitiä.

Muut sairaudet

Raskaana oleville naisille on kaksi monimutkaista maksasairautta - HELP-oireyhtymä ja akuutti rasvahappodystrofia. Ne ovat melko harvinaisia ​​- ensimmäinen on vain 1% kaikista tulevista äideistä, toinen ja vielä vähemmän. Sen on välittömästi läpäistävä perusteellinen diagnoosi, jos näiden poikkeavuuksien tärkeimmät oireet ilmenevät - pahoinvointi, yleinen huonovointisuus ja oksentelu, vatsan käsittämättömät kipu.

Rasvaisen dystrofian tapauksessa verensiirto raskaana oleville naisille voi auttaa. Ja lapsen pitäisi näkyä valossa mahdollisimman pian - kun kaikki komplikaatiot voivat täydentää. Sama koskee HELP-oireyhtymää. Synnytyksen jälkeen potilaiden tila paranee merkittävästi.

Maksa raskauden aikana

Maksa normaalissa raskaudessa

Normaalilla raskaudella maksa ja perna ovat tarkempi kuin niiden koko, ne pysyvät tavanomaisissa rajoissa. Jonkin aikaa (noin 60%) 2-5 raskauskolmanneksen aikana saattaa esiintyä kämmenien punoitus ja telangiektasian iholla rintojen, kasvojen, kaulan, käsien takia hyperestrogenemia. Nämä ihon ilmenemismuodot katoavat kahden ensimmäisen kuukauden kuluttua synnytyksestä.

Raskaudelle on ominaista heikko kolestaasi, joka liittyy estrogeenin vaikutukseen. Se ilmenee veren seerumin sappihappojen lisääntymisellä ja bromisulfaleenin erittymisen vähenemisellä. Selvä kasvu alkalisen fosfataasin (ei enempää kuin 2-4 kertaa suurempi kuin normaali) lähinnä istukan osa, joka lopussa raskauden on 50% koko seerumin alkalisella fosfataasilla. Tyypillinen kolesterolipitoisuuden nousu (1,5-2 kertaa), triglyseridit (3 kertaa), a- ja b-lipoproteiinit, fosfolipidit. edellä mainitut poikkeamat ovat voimakkaimpia kolmannella kolmanneksella, kasvavat raskauden myöhässä. Seerumin bilirubiinin taso ei pääsääntöisesti muutu, raskauden raskaus on harvoin hieman (enintään kaksi kertaa). On hieman laski yhteensä proteiinin tasoja albumiinia 20% normi, koska yksinkertainen laimennus kasvaessa verimäärä saavuttaa enimmäisarvon myöhään toisen raskauskolmanneksen ja varhaisen kolmannella. Y-globuliinin taso ei muutu tai hieman pienenee. Samaan aikaan, synteesi tiettyjen proteiinien maksassa lisääntyy raskauden aikana, mikä näkyy lisääntyvää A- ja B-globuliini, seruloplasmiini, transferriini, fibrinogeeni, jotkut hyytymistekijöiden. Γ-glutamyylitranspeptidaasin (y-HT), samoin kuin seerumin aminotransferaasit, tasot eivät muutu normaalisti. Biokemiallisten parametrien normalisointi raskauden aikana muuttuu ensimmäisten 4-6 viikon aikana synnytyksen jälkeen.

Fysiologisen raskauden aikana verenkierron määrä lisääntyy ja sydänlihaksen lisääntyminen lisääntyy. On erittäin tärkeää lisätä portaalin laskimoon kohdistuvaa painetta, joka liittyy lisääntyvän verenkierron veren sekä raskaana olevan kohdun kasvuun ja vatsaontelon paineen lisääntymiseen.

Lisäksi raskaana oleva kohdut, erityisesti selän takana, voivat puristaa alemman vena cavan, minkä seurauksena verenvirtaus v.azygos-järjestelmän läpi ja mahdollinen ruokatorven siirtymäkauden laajeneminen terveillä raskaana oleville naisille. Portaalin laskimoon kohdistuvan paineen maksimisumma on havaittavissa toisen raskauden kolmannen raskauskolmanneksen loppupuolella sekä toisen raskauden vaiheessa.

Maan histologinen tutkimus raskaana oleville naisille ei paljasta patologisia muutoksia. Epäspesifiset muutokset ovat mahdollisia, ilmaistuna lievästi lisääntyneessä glykogeenipitoisuudessa, rasva-tyhjiöt hepatosyyteissä.

Raskauden patologiasta johtuvat maksasairaudet

Raskaana olevien naisten sisäkatostaattinen kolestaasi (VCB)

Yleisin maksasairauksien aiheuttamat häiriöt raskauden - intrahepaattinen kolestaasi raskauden (VHB) (termi, joka korvaa aiemmin käytettyjen käsitteiden "toistuva hyvänlaatuinen kolestaasi raskauden", "idiopaattinen keltaisuus raskaana", "kutina raskaana").

Ytimessä VHB (intrahepaattinen kolestaasi raskauden) on geneettinen taipumus epätavallinen kolestaattista reaktio tuotti raskauden aikana, estrogeeni ja progesteroni. Ensimmäiset kliiniset oireet kehittää VHB yleensä kolmanneksen aikana (harvemmin ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana ja - 10% ja 25%, vastaavasti). Intrahepaattinen kolestaasi raskauden on ominaista kasvu kliinisiä oireita raskauden loppuvaiheessa, ja niiden katoaminen kahden ensimmäisen päivän kuluessa syntymästä; toistuva luonne (ei aina) toistuvilla raskauksilla, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, jotka vähentävät huomattavasti ruumiinpainoa.

luonteenomaisesti: Merkittävä lisäys tasot alkalisen fosfataasin (7-10-kertainen), y-GT aktiivisuus pieni kertyminen ACAT / ALA (alle 300 U / l) ja enintään 5-kertainen lisäys seerumin bilirubiinin tasoja. Herkin laboratoriokokeen on määrittää seerumin sappihappojen, mikä lisää 5 kertaa muutoksen suhde koolihappo / heno- deoksikoolihapon (4: 1) verrattuna, jotka havaittiin normaalin raskauden (vähemmän kuin 1,5: 1). Histologiset tutkimukset maksassa osoittavat kolestaasi ilman hepatosellulaarista nekroosia ja tulehduksen oireita.

Raskaana olevien naisten intrahepaattisesta kolestaasiasta kärsivän äidin tilan ennuste on suotuisa. Kliinisen vitamiinin hypoprothrombinemian imeytymisen ja positiivisen verenvuodon riskin lisääntyminen ovat mahdollisia. Lisääntynyt sappikivet. Raskaana olevien naisten intrahepaattinen kolestaasi lisää merkittävästi sikiön ennustusta: ennenaikaisten synnytysten (19-60%) ja synnytysten (1-2%) esiintymistiheys kasvaa merkittävästi.

Raskaana olevien naisten akuutti rasvamaksa (OZHPB) tai Shihan-oireyhtymä

Harvinainen raskauden vaikea komplikaatio, jonka etiologiaa ei ole lopullisesti todettu. Akuutti rasvamaksan raskaana (OZHPB, Sheehan oireyhtymä) viittaa ryhmään mitokondrioiden tsitopaty, joilla on samanlainen kliininen ja laboratorio oireet ja histologia (sumuttamalla liikalihavuus hepatosyytit). Tämä ryhmä sisältää Reyen oireyhtymän, mitokondriaalisten entsyymien geneettiset häiriöt ja toksiset reaktiot. Raskaana olevien naisten akuuttiin rasvahappojen havaintoihin liittyy sappihappojen hapettumisen geneettisiä vikoja.

Edesauttamaan OZHPB (Sheehan oireyhtymä) tekijät ovat: ensimmäinen ja mnogogoplodnaya raskaus, sikiön miessukupuoli, pre-eklampsia, tiettyjen lääkkeiden.

Shihan-oireyhtymän oireet

Viime vuosina raskaana olevien naisten akuutin rasvamaksan diagnoosin paranemisen taajuus on noin 1/7 000 syntymää. Syndrooma Shihana (raskaana olevan raskaana olevan akuutin raskauden maksa) kehittyy pääsääntöisesti aikaisintaan 26-28th viikolla useimmiten 30-38 viikon ajan. Oireita alussa epäspesifisillä oireilla: oksentelu (yli 80%: n taajuudella), kipu oikeassa hypokondrissa tai epigastrium (yli 60%), närästys, päänsärky. 1-2 viikon kuluttua esiintyy keltaisuutta, voimakkuutta kasvaa, kuumetta, maksan vajaatoimintaa nopeasti, hyytymishäiriöitä (DVS-oireyhtymä), akuuttia munuaisten vajaatoimintaa. Ehtoa yhdistetään usein vakavaan gestosiin (preeklampsia / eklampsia).

In vitro tutkimukset osoittivat, leukosytoosi ja 20-30x109, merkittävän kasvun taso virtsahapon veren seerumin, vakava hypoglykemia, merkittävä väheneminen proteiini-synteettinen toimintoja maksan (albumiini, plasman hyytymistä tekijä), kohtalainen kasvu bilirubiinin taso, seerumin aminotransferaasit. Histologisesti löytää sumuttaviin lihavuus ilman merkittäviä maksasolujen nekroosia ja tulehdusta, mutta biopsia ei yleensä mahdollista, koska ilmaisi veren hyytymistä häiriöt. Tunnille on ominaista korkea kuolleisuus äidille ja sikiölle. Toistuva raskaus ei ole vasta-, koska toistumisen Sheehan oireyhtymä (OZHPB) toistuvan raskaudet ovat hyvin harvinaisia.

Raskaana olevien naisten preeklampsia (eklampsia). HELLP-oireyhtymä. Maksa repeytyy

Vakavassa gestosiassa raskaana (preeklampsia, eklampsia) havaitaan maksavaurioita, joiden syy on mikroangiopatia osana yleistyneitä verisuonisairauksia. Arterioleiden kouristus ja maksasairauksien endoteelin vaurio fibriinien kertymien kanssa, verihiutaleet aiheuttavat iskeemian, hepatosyyttien nekroosin ja verenvuodot maksan parenkeihin.

Merkkejä maksavaurio eklampsia (pre-eklampsia), on tunnettu siitä, lopussa toisen - kolmannen raskauskolmanneksen taustalla kehittynyt kliininen kuva preeclampsia, tunnettu oireiden kolmikkoa - kohonnut verenpaine, proteinuria ja turvotus. Usein on vain laboratoriomuutoksia. Vaikeissa tapauksissa, etenemisen maksan gestosis lievä keltaisuus kehittää 5-6-kertainen taso bilirubiinin (konjugoitu ja konjugoimaton), yhdistettynä kehittäminen DIC, suonensisäisen hemolyysin (mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia), trombosytopenia - niin sanottu HELLP-oireyhtymä (ensimmäiset kirjaimet tärkeimmät kliiniset oireet - Hemolyysiä, kohonneet maksa, verihiutaleiden vähäinen määrä). HELLP-oireyhtymä vaikeuttaa +0,1-,6% kaikista raskauksista - 70%: lla näistä potilaista, se kehittyy ajan 27-36 viikkoa raskauden, noin kolmasosa potilaista kehittää oireyhtymä havaittiin ensimmäisen 2 päivä syntymän jälkeen.

Kliinisesti tila ilmenee lisäksi oireita pre-eklampsia ja eklampsia vatsakipu oireyhtymä (in 65-90%: lla potilaista), pahoinvointi ja oksentelu (50% potilaista), komplikaatioita disseminoitunut suonensisäinen koagulaatio ja voi muistuttaa akuuttia rasvamaksa raskaana (OZHPB). Ehto voidaan yhdistää OZHPB että osoittautunut morfologisesti: lisäksi tyypillinen HELLP-oireyhtymä fibriinihyytymiin Siniaaltojen tsentridolkovyh nekroosi ja verenvuoto on usein havaitaan sumuttamalla liikalihavuus hepatosyyteissä. Harvinainen ja erittäin vakava komplikaatio maksan leesioiden eklampsia on muodostumista subkapsulaarinen hematooma maksan repeämä, kehittäminen vatsaontelon sisäisen verenvuodon (kuinka antaa ensimmäisen tuen erilaisille verenvuoto, katso tässä).

Maksan vajaatoiminta raskaana olevien naisten liialliseen oksentamiseen

Voimakasta oksentelua raskauden aikana kehittyy I raskauskolmanneksen ja voi aiheuttaa kuivumista, elektrolyyttihäiriöt, laihtuminen, proteiinikataboliaa. Tämän seurauksena voi esiintyä ohimeneviä toiminnallisia muutoksia maksassa. Tyypillisesti hieman enemmän tason bilirubiini (sekä konjugoituja ja konjugoimatonta), AST / ALT, alkalinen fosfataasi, albumiinin laskemiseen veren seerumissa nopeasti normalisoimiseksi näiden indeksien lopettamisen jälkeen oksentelu ja palauttaa virran. Erityisiä histologisia muutoksia maksassa ei ole.

Raskauden aikana kehittyvät maksasairaudet

Akuutti virus hepatiitti (OBV) raskauden aikana

Raskauden aikana kehittyvien maksasairauksien joukossa yleisimpiä ovat akuutti virusperäinen hepatiitti (OBV), joka on 40-50% potilaista; keltaisuus raskaana oleville naisille. GPG: tä voidaan havaita milloin tahansa raskauden aikana.

Kliininen kuva se vaihteli anicteric kliinisesti piilevä muotoja vakava äkillinen hepatiitti edellyttää erottaa kaikki maksasairauden muotojen, raskaana havaittu. Lisääntynyt seerumin aminotransferaasien yleensä vähemmän korostunut kanssa sairauden kehittymiseen raskauden loppuvaiheessa kuin akuutissa virushepatiitin (AVH) ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana.

Kolestaasi-oireet voivat olla voimakkaampia. Vaara äidille ja sikiölle voi ilmetä akuuttien virusperäisen hepatiitin vakavia fulminanttimuotoja. Kuolleiden synnytysten määrää voidaan lisätä. OBH raskaana oleville naisille ei johda synnynnäisten epämuodostumien esiintymistiheyden lisääntymiseen. Ärtyvän viruksen hepatiitin (OBH) kehittymisen kanssa raskauden lopussa on olemassa lapsen tulehdusriski.

Infektio viruksen hepatiitin kanssa

Infektio hepatiittiviruksen kanssa on harvinaista. Krooninen hepatiitti viruksen etiologia on yleisin krooninen diffuusi maksasairauksien, kuten raskaana oleville naisille. Viime vuosikymmeninä on kasvanut määrä hepatiitti B / HBV / C / HCV / delta ja / HDV / ja kärsivät viruksen krooninen hepatiitti, erityisesti nuorten keskuudessa, mikä johtaa lisääntymiseen joukossa raskaana oleville naisille ja äideille.

Krooninen virusperäinen hepatiitti

Krooninen virusperäinen hepatiitti, kuten tiedetään, on ominaista latentti virtaus, inaktiivisten ja ei-aktiivisten muotojen hallitseva ja taudin suhteellisen hidas eteneminen maksakirroosin muodostumiseen. Raskaus voidaan havaita taudin eri vaiheissa, myös potilailla, joilla on maksakirroosi.

Kroonisen hepatiitti B raskaana olevilla naisilla on tunnusomaista, pääsääntöisesti, alhainen aktiivisuus ja harvinaisia ​​pahenemisvaiheita raskauteen liittyvä, joka ilmenee tavallisesti kasvu laboratoriossa merkkejä sytolyysin ja esiintyy useammin ensimmäisen puoli raskauden ja synnytyksen jälkeen. Koska maksavauriota virushepatiitti immunomediated edullisesti, prosessi maksan toiminnan usein pienenee toisella puoli raskauden.

Maksasyövän esiintyvyys, Maksan vajaatoiminnan ja / tai kolestaasin toiminnan merkkejä lisäävät taudin pahenemisvaikeudet, komplikaatiot raskauden aikana (gestosi, synnytyksen jälkeiset verenvuodot), sikiölle epäsuotuisat tulokset. Ennenaikaisen raskauden esiintyvyys maksakirroosipotilailla voi saavuttaa 32%, perinataalikuolleisuus - 18%.

Kroonisen virusinfektion esiintymineneikä lisää spontaanin aborttien riskiä, ​​ei johda synnynnäisten epämuodostumien lisääntymiseen. Tärkein ongelma, joka liittyy aktiivisen virusinfektion (sekä akuutti että krooninen) esiintymiseen äidissä, on hepatiitti-virusten lapselle perinataalisen infektion riski.

Perinataalinen infektionreitti on yksi tärkeimmistä tavoista levittää HBV: tä. HBV-perinnöllisen infektion riski riippuu markkereista. Läsnä HBsAg ja HBeAg se on 80-90%, ja riski kehittää krooninen infektion tartunnan syntyessä - noin 90% (joilla on korkea riski sairastua maksakirroosia ja hepatosellulaarista karsinoomaa myöhemmin elämässä); läsnäollessa HBsAg HBeAg-negatiivisilla potilailla infektioriskiä on 2-15%, kroonisen infektion tartunnan saaneiden lasten on harvinaista, mutta niitä voi esiintyä jopa kehittämistä akuutin hepatiitin vastasyntyneille.

Lapsen infektio

Lapsen infektio esiintyy pääasiassa työvoiman aikana, mutta voi esiintyä transplacental ja postnatal. Tärkeimmät mekanismit synnytyksen aikaisen infektion katsotaan tulevan äidin veren pintaan hankausta, sidekalvon sikiö läpikulun aikana synnytyskanavan, hedelmät nauttimisen lapsiveden ja ns äiti-hedelmä infuusiona napalaskimon murtumasta johtuvan pienten verisuonten istukan. Puolesta etuoikeutettu synnytyksen aikaisen infektion osoittavat kohonnut perinataalisten infektion, kun ne lähestyvät ajoitus akuutti hepatiitti B äiti sukuihin ulkonäkö laboratorio infektion merkkejä imeväisten noin kolmen kuukauden iässä (vastaa keskimäärin itämisaika HBV-infektio), osoittautui tarttuvuuden emättimen eritteet, lapsivesi, mahalaukun ime vastasyntyneiden napanuoran verestä sekä tehoa immunisaation, prov ensimmäisten tuntien aikana synnytyksen jälkeen. Immunisaatio ei estä infektiota, mutta aiheuttaa nopea kehitys Virusspesifisten immuunivasteen säätelee vauvan tartunnan, joten se ohimenevää, ja estää siten kroonisoitumisen tartunnan ja taudin etenemisen.

Synnynnäinen infektio HBV: llä hoidossa vastasyntyneiden ja rintaruokinnassa (HBsAg PCR ja DNA äidinmaitoon) katsotaan olevan vähemmän merkitystä, koska suurin osa vauvoilla on suuri riski saada tartunta syntyessään, ja rokotus syntymän suojaa infektiota vastaan ​​syntymän jälkeen.

HCV-infektio (akuutti tai krooninen) osoittivat myös mahdollisuus perinataalisten siirtoteiden, koska merkittävästi alentaa tarttuvuuden HCV-infektion perinataalisten rooli levittää infektion (toisin kuin HBV-infektio "on pieni. Riski perinataalisten lähetyksen keskiarvojen 4,5- 5,0% ja pidetään matalalla useat tutkimukset ovat osoittaneet korkeampi lapsi usein tartunnan saaneiden äitien kärsivät Narmanov (riippumatta siitä, kuinka viremian otsutst HIV - nfektsii)..

HCV-infektio, kuten HBV, ilmenee työn aikana! Kaikilla veren seerumin HCV-infektoiduilla äideillä olevilla vastasyntyneillä todetaan olevan äidin anti-HCV: tä tunkeutumassa istukkaan. Väärinkäytössä olevilla lapsilla vasta-aineet katoavat ensimmäisen elinvuoden aikana, vaikkakin harvinaisissa tapauksissa niitä voidaan havaita jopa 1,5 vuotta. Vastasyntyneen havaittavissa olevan HCV-RNA: n mukana seuraa jatkuvasti anti-HCV: n havaitseminen seuraavina vuosina. Joissakin lapsissa (immunosuppressio, HIV-infektio ja ilman vakiintuneita syitä) havaitaan pysyvää HCV-infektiota havaitun anti-HCV: n puuttuessa. Lyhytaikaisen viremian havainnot vastasyntyneissä kuvataan.

On olemassa ominaisuuksia, jotka koskevat raskauden ikäisten naisten hoitoa ja hoitoa sekä kroonisesta virusperäisestä hepatiitista kärsiviä raskaana olevia naisia. Erityisen tärkeä on ajankohtainen diagnoosi, joka perustuu HBsAg: n ja anti-HCV: n seulontakokeisiin hepatiitti-viruksia sairastavilla naisilla. Terapia virusten vastaisilla lääkkeillä on ehdottomasti tarkoitettu lapsille, joilla on krooninen virusperäinen hepatiitti ja joilla on merkkejä toiminnasta, ja se olisi tehtävä ennen raskauden alkamista. Ottaen huomioon, että perinataalisen HCV-infektion erityinen immunoprofylaksia puuttuu, halutaan välttää lapsen infektioriski olisi pidettävä painavana argumenttina hoidon hyväksi nuorilla naisilla, joilla on vähän aktiivinen krooninen hepatiitti C.

Euroopan Liveran tutkimuskeskusjärjestön suositusten ja Maailman terveysjärjestön suositusten mukaan raskaus ei ole vasta-aiheinen hepatiitti-viruksia saaneille naisille. Kroonisen virusperäisen hepatiitin esiintyminen, mukaan lukien maksakirroosin vaihe (ilman merkittäviä portaalipotentiaalisia merkkejä), ei merkitse aborttia.

Virustaudin hepatiitin hoito raskaana olevalle naiselle

Kun otetaan huomioon kroonisen virusperäisen hepatiitin hoidon ominaispiirteet raskaana oleville naisille sekä interferonin antiproliferatiiviset vaikutukset, antiviraalista hoitoa ei suositella raskauden aikana. Tällä hetkellä kirjallisuudessa kuvataan muutamia kymmeniä havaintoja päättyi raskauksista, joiden aikana johtuen diagnosoitu raskauden loppuvaiheessa elintärkeän potilailla, joilla sairaudelle interferoni käytetty. Ei synnynnäisiä epämuodostumia, mutta huomattava sikiön hypotrofian esiintyminen todettiin.

Näiden tietojen perusteella uskotaan, että raskauden aikana interferonihoidon taustalla ei ole absoluuttisia indikaattoreita sen keskeyttämisestä, mutta hoito on lopetettava. Ribaviriinilla on teratogeenisia vaikutuksia ja se on vasta-aiheinen raskauden aikana; raskaus on mahdollinen aikaisintaan kuusi kuukautta tämän lääkkeen käytön jälkeen. Huolimatta siitä, että lamivudiinilla on kokemusta HIV-infektoituneissa raskaana oleville naisille yhdessä muiden viruslääkkeiden kanssa, sen turvallisuutta sikiölle ei ole vielä määritetty. Näytetään, että antotapa (luonnollisen synnytykanavan tai keisarileikkauksen kautta) ei vaikuta HCV: n ja HBV: n perinataalisen infektion esiintyvyyteen. In -monikeskustutkimus keisarinleikkauksella toimitus kalvojen murtumisen liittyi merkitsevästi pienempi lähetyksen HCV lapsen kuin emättimeen reitti tai hätätilanteessa keisarinleikkauksella. Tästä huolimatta tähän mennessä ei ole mitään syytä suositella keisarileikkausta, jotta voitaisiin vähentää infektion vaaraa sekä HBV: n että HCV: n kanssa.

Kaikki HBsAg-äidinmaidonvasta-aineet ovat HBV-infektion pakollista immunoprofylaksia. Ensimmäinen Rokotteen antaminen (lasten äitien harjoittajien HBsAg ja HBeAg useissa maissa suositellaan yhdessä HBIg hallinto) tulee suorittaa ensimmäisen 12 tunnin kuluttua syntymästä, seuraava - jälkeen 1 ja 6 kuukautta. HBsAg: n kantajien äitien vastasyntyneiden vastasyntyneiden immuniteetin tehokkuus kroonisen HBV-infektion kehittymisen estämisessä lapsilla on yli 95%. Lisäksi se estää HDV-infektion kehittymisen lapsilla. Joissakin maissa, joissa kantaja-piiri on suunniteltu passiivisen immunisaation kohdunsisäinen infektio kautta immunoglobuliini annetaan HBeAg harjoittajien kolmannen raskauskolmanneksen kolme kertaa 3, 2 ja 1 kuukausi ennen toimitusta. Tällainen immunoprofylaksia oli turvallinen sikiölle ja se vähentää merkittävästi kroonisen HBV-infektion riskiä. Kohteita ovat raportteja lamivudiinin käytöstä viimeisen raskauskolmanneksen aikana potilailla, joilla on HBeAg-positiivinen krooninen hepatiitti-B estämiseksi sikiön infektio.

HBV- tai HCV-infektion esiintymistä äidissä ei pidetä vastasyntyneen vastasyntyneen imettävänä.

kirjallisuus
1. "Practical hepatology", jonka on muokannut RAMS N.A. Mukhina. 2004
2. "Maksa ja raskaus" Ignatov. 2004
3. "Maksan ja sappitiehen sairaudet" Wolfgang Gerok. 2009

21.1. Maksan vajaatoiminta raskaana oleville naisille

Luokitettaessa maksasairauksia tässä potilasryhmässä raskautta pidetään mahdollisena "etiologisena" tekijänä (taulukko 21.2).

Taulukko 21.2. Maksasairauksien luokittelu raskaana oleville naisille

Raskauden aiheuttamat maksasairaudet. Maksa osallistuu hyperemesis gravidarum. Raskaana olevien naisten epämuodostunut oksentelu kehittyy ensimmäisen kolmanneksen aikana ja voi johtaa kuivumiseen, elektrolyyttitasapainoon ja ravitsemuksellisiin puutteisiin. Kehitysaika on 0,02-0,6%. Riskitekijät: alle 25-vuotiaat, ylipaino, useat raskaudet.

Maksan vajaatoiminta esiintyy 50%: lla potilaista, kun 1-3 viikkoa ilmenemisestä vaikeaa oksentelua ja tunnettu siitä, keltaisuus, tumma virtsa, ja joskus ihon kutinaa. Kun biokemiallinen analyysi osoitti maltillista bilirubiinin, transaminaasien - alaniiniaminotransferaasin (ALT) ja asparagiinihappo (ASAT) ja alkalisen fosfataasin (AP).

Oireellinen hoito suoritetaan: rehydraatio, antiemeettiset lääkkeet. Kun vesi-elektrolyyttihäiriöt on korjattu ja paluu normaaliin ruokavalioon, maksatustestit (CFT) palaavat normaaliksi muutaman päivän kuluttua. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan virus- ja lääkeaineella indusoitua hepatiittia vastaan. Ennuste on suotuisa, mutta vastaavanlaiset muutokset voivat kehittyä myöhemmissä raskauksissa.

Raskaana olevien naisten sisäkatostaattinen kolestaasi (VCB). Tätä kutsutaan myös kutina, kolestaattinen keltaisuus, raskaana olevien naisten kolestaasi. VCB on suhteellisen hyvänlaatuinen kolestaattinen sairaus, joka tavallisesti kehittyy kolmannella kolmanneksella, on ratkaistu omin päi- vinä useiden päivien kuluttua ja usein esiintyy seuraavissa raskauksissa.

Länsi-Euroopassa ja Kanadassa VCB on läsnä 0,1-0,2% raskaana olevista naisista. Suurin taajuus on kuvattu Skandinavian maissa ja Chilessä: 1-3% ja 4,7-6,1%. Tauti kehittyy usein naisilla, joilla on sukututkimus VCB: llä tai joilla on merkkejä intrahepaattisen kolestaasin kehittymisestä suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden yhteydessä.

Etiologia ja patogeneesi eivät ole hyvin ymmärrettyjä. VCB: n kehittämisessä johtava rooli on synnynnäinen yliherkkyys estrogeenien kolestaattisille vaikutuksille.

Tauti alkaa yleensä 28-30 viikossa. (harvemmin - aikaisemmin) ihon kutina, joka on ominaista vaihtelevuus, usein kohottaa yöllä ja tarttuu rungon, raajojen, mukaan lukien kämmenten ja jalkojen. Muutaman viikon kuluttua kutinan puhkeamisesta 20-25% potilaista on keltaisuutta, johon liittyy virtsan tummuminen ja ulosteiden selventäminen. Samalla ylläpidetään hyvinvointia, toisin kuin akuutti virusperäinen hepatiitti (OBV). Pahoinvointi, oksentelu, ruokahaluttomuus, vatsakivut ovat harvinaisia. Maksan ja pernan mitat eivät muutu. Verikokeissa sappihappojen pitoisuus kasvaa merkittävästi, mikä voi olla ensimmäinen ja ainoa muutos.

Kohonnut bilirubiini, alkalinen fosfataasi, gamma-glutamyylitranspeptidaasi (GGT), 5 '-nukleotidazy, kolesterolia ja triglyseridejä. Transaminaasit lisääntyvät kohtalaisesti.

VCB: n diagnosointiin tarvitaan harvinaisissa tapauksissa maksabiopsia. Morfologisesti VCB: lle on tyypillistä sentrolo- bulaarinen kolestaasi ja sileäpistotulpat pienissä sappirakenteissa, joita voidaan suurentaa. Hepatosellulaarisen nekroosin ja tulehduksen oireet ovat yleensä poissa. Synnytyksen jälkeen histologinen kuva palaa normaaliksi.

Diagnoosi perustuu kliinisiin ja biokemiallisiin tietoihin. Useimmiten VCB on erilainen choledocholithiasis, joka on ominaista vatsakipu ja kuume. Tässä tapauksessa ultraääni (ultraääni) auttaa diagnoosin tekemisessä.

VCB on suhteellisen turvallinen äidille ja lapselle. Ennenaikainen toimitus on harvoin välttämätöntä.

Hoito on oireileva ja sen tarkoituksena on antaa äidille ja lapselle mahdollisimman mukavuus. Keinona valita vähentää ihon kutinaa, kolestyramiinia käytetään päivittäisessä annoksessa 10-12 g jaettuna 3-4 annokseen. Lääkeaineella ei ole myrkyllisyyttä, mutta sen teho on vähäistä. Jos potilaalla on vaikea oire yskän kutinaa, voidaan käyttää hypnoottisia aineita. On olemassa erillisiä tietoja ursodeoksikolihapon käytöstä (ursosan) VCB: n hoidossa. Kontrolloimattomissa tutkimuksissa osoitettiin kutinaa vähentynyt ja laboratorioparametrien parannus osoitettiin käytettäessä lyhyttä UDCA: n kulkua 1 g annoksella. päivässä jaettuna kolmeen annokseen. Positiivinen vaikutus ihon kutinaan havaittiin, kun nimesi 7 päivän päivittäinen deksametasonihoidon päivittäisellä 12 mg: n annoksella. Joissakin tutkimuksissa esitetään S-adenosiini-L-metioniinin positiivinen vaikutus.

VCB: n naisilla on lisääntynyt riski postpartan verenvuodosta, koska K-vitamiinin imeytyminen on vähentynyt, joten on suositeltavaa sisällyttää Vitamin K valmisteet injektioihin.

Äidin ennusteelle on ominaista seerumin verenvuodon ja virtsatietulehdusten taajuuden lisääntyminen. Toistuvien raskauksien aikana kasvaa riski kivien muodostumisesta koloakupullissa. Lapselle syntyy ennenaikaisuuden vaara, alhainen syntymäpaino kasvaa. Lisääntynyt perinataalikuolleisuus.

Raskaana olevien naisten akuutti rasvamaksa (OZhBB). Se on harvinainen idiopaattinen maksasairaus, joka kehittyy raskauden kolmannella kolmanneksella ja sillä on erittäin epäedullinen ennuste. Maksakomposiitilla on havaittavissa tyypillisiä muutoksia - hepatosyyttien mikrovesikulaarinen lihavuus. Samanlainen kuvio on havaittu Reyen oireyhtymää, geneettisiä vaurioita hapetus Pitkän ja keskipitkän ketjun rasvahappojen (vaje vastaa asyyli-CoA-dehydrogenaasi) ja kun tiettyjen lääkkeiden (tetrasykliini, valproiinihappo). Luonteenomaisen histologisen kuvan lisäksi nämä mitokondrioiden sytopatian ryhmään liittyvät olosuhteet ovat samanlaisia ​​kliinisiä ja laboratoriotietoja.

CLCB: n taajuus on 1/13 000 syntymää. Kehitysriski lisääntyy primiparasissa, jos raskaus on useampia, jos sikiö on poika.

WHD: n tarkka syy ei ole vahvistettu. Hypoteesi hypoteesiksi 3-hydroksi-asyyli-CoA-dehydrogenaasin geneettisestä puutteesta, joka liittyy pitkäketjuisten rasvahappojen hapettamiseen. OZhBB kehittyy äideissä - tämän entsyymiä koodaavan geenin heterotsygoottiset kantajat, jos sikiö on homotsygoottinen tämän ominaisuuden suhteen.

OZhBB kehittyy yleensä aikaisintaan 26 viikkoa. raskaus (kuvattu muutoin raskauden ja välittömän synnytyksen jälkeen). Alku - ulkonäkö epäspesifisten heikkous, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, kipu oikealla ylä Quadrant tai ylävatsan alueella, joka voi jäljitellä refluksiesofagiitin. 1-2 viikon kuluttua. Näiden oireiden puhkeamisesta on merkkejä maksan vajaatoiminnasta - keltaisuus ja maksan enkefalopatia (PE). Jos OZHPB ei ajoissa havaita, se etenee kehittämiseen fulminantti maksan vajaatoiminta (FHF), hyytymishäiriö, munuaisten vajaatoiminta, ja voi johtaa kuolemaan.

Lääkärintarkastus määritettiin pienin muutoksin: vatsan arkuutta oikean yläneljänneksen (usein, mutta ei erityisen oire), maksan koko pienenee ja ei ole ilmeinen, myöhemmissä vaiheissa liittyvän sairauden keltaisuus, askites, turvotus, merkkejä PE.

Verikokeet paljasti erytrosyyttien sisältävän ytimen ja segmentoitu erytrosyytit merkitty leukosytoosi (15x10 9 litraa tai enemmän), merkit DIC (DIC) - kasvu protrombiiniajan (PT) ja osittainen tromboplastiiniaika (PTT), lisäämällä sisällön hajoamistuotteiden fibrinogeeni, fibrinogeenin ja verihiutaleiden väheneminen. CFT: n muutokset liittyvät lisääntyneeseen bilirubiiniin, aminotransferaasiaktiivisuuteen ja AFP: hen. Se myös määrittää hypoglykemia, hyponatremia, lisää kreatiniinin ja virtsahapon pitoisuutta. Tehtäessä ultraääni, tietokonetomografia (CT) on maksan voidaan havaita rasvamaksa, mutta niiden puuttuminen ei sulje pois diagnoosi OZHPB.

Maksabiopsia antaa luonteenomaisen kuvan: keskipoikolääkepotilaan mikroverisuonten lihavuus. Perinteisellä histologisella tutkimuksella diagnoosia ei ehkä voida vahvistaa, koska rasva liikkuu kiinnittymisen aikana. Väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi on tutkittava jäädytettyjä näytteitä maksakudoksesta.

CLD: n diagnoosi perustuu kliinisten ja laboratoriotietojen yhdistelmään, joilla on merkkejä maksan mikrovesikulaarisesta liikalihavuudesta. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan OBH: lla, maksaan liittyvä vaurio eseclampsia / eklampsia, lääke-indusoitu hepatiitti (tetrasykliini, valproiinihappo). GPH kehittyy milloin tahansa raskauden, epidemioiden ja tyypillisen serologisen profiilin. OBV: ssä transaminaasiarvot ovat yleensä korkeammat kuin BFB: llä, ja DIC-oireyhtymä ei ole tyypillinen.

20 - 40%: lla OZhBB: llä kehittyy preeklampsia / eklampsia, mikä aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia näiden sairauksien erilaistumiselle. Tässä tapauksessa ei tarvita maksan biopsiaa, koska lääketieteelliset toimenpiteet ovat samankaltaisia.

Erityishoitoa ei ole kehitetty. Valinnan keinot ovat välittömät toimitukset (mieluiten keisarileikkauksella) heti diagnoosin toteuduttua ja ylläpitohoito. Ennen synnytystä ja synnytyksen jälkeen verihiutaleiden, PV: n, TCHV: n ja glykemian taso. Tarvittaessa näiden indikaattorien korjaus suoritetaan: iv glukoosiliuos, tuorejäämäinen plasmaa, verihiutaleiden massa otetaan käyttöön. Konservatiivisten toimenpiteiden tehottomuuden ja FPN: n etenemisen vuoksi maksansiirron kysymys ratkaistaan.

Äidin ja sikiön ennuste on epäedullinen: äidin kuolleisuus on 50% (välittömästi - 15%), imeväiskuolleisuus on 50% (välittömästi toimitettuna - 36%). Naisilla, jotka selviytyivät BSE: n jälkeen, maksan toiminta synnytyksen jälkeen paranee nopeasti eikä sen jälkeen ole merkkejä maksasairaudesta. Jos seuraava raskaus kehittyy, se tapahtuu yleensä ilman komplikaatioita, vaikka CLD: n toistuvia jaksoja kuvataan.

Maksasyötö eseclampsia / eklampsia. Pre-eklampsia on tuntematon etiologinen systeeminen sairaus, joka tavallisesti kehittyy raskauden toisen raskauskolmanneksen aikana, ja sille on ominaista kolmio oireista: valtimonopeus, proteinuria, turvotus. Eclampsia on taudin kehittyneempi vaihe, jossa esiintyy kouristuskohtauksia ja / tai koomaa. Mukautettu munuaisten vajaatoimintaan, koagulopatiaan, mikroangiopaattiseen hemolyyttiseen anemiaan, iskeemisen nekroosin useisiin elimiin. Maksan tukahduttaminen preeklampsia ja eklampsia ovat samanlaisia ​​ja vaihtelevat kohtalaisesta maksasolujen nekroosista maksan repeämiseen.

Pre-eklampsia esiintyy 5-10%, eklampsia on 0,1-0,2% raskaana olevista naisista II kolmanneksen aikana. Voidaan kehittyä synnytyksen jälkeen. Riskitekijöistä ovat: ylempi ja alempi ikärajoja suotuisa raskaus, ensimmäinen raskaus, monisikiöraskauden, polyhydramnios, suvussa pre-eklampsia, ennestään sairauksia: diabetes, verenpainetauti.

Preeklampsian / eklampsian etiologiaa ja patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Tällä hetkellä ehdotettu hypoteesi sisältää vasospasmin ja lisääntyneen endoteelin reaktiivisuuden, mikä johtaa verenpaineeseen, lisääntyneeseen hyytymiseen ja intravaskulaariseen fibriinikerrostukseen. Tarkastellaan typpioksidin pelkistetyn synteesin vaikutusta.

Maltillisella preeklampialla verenpaine kasvaa 140/90 mmHg: sta. jopa 160/110 mm Hg. Vaikealla preeklampialla verenpaine on yli 160/110 mmHg. Vaikeissa tapauksissa epigastriumin ja oikean hypochondrion kipuja, päänsärkyä, visuaalisten kenttien rikkomista, oliguriaa, sydämen vajaatoimintaa saattaa esiintyä. Maksan mitat ovat normaalin mukaisia ​​tai kasvaa hieman. Verikokeet osoittivat merkittävää kasvua transaminaasi-, joka on verrannollinen sairauden vakavuudesta, kohonnut virtsahappo, bilirubiini, kehittää trombosytopenia, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia. Preeclampsia / eklampsia on HELLP-oireyhtymä ja maksan repeämä.

Maksakudoksen histologinen tutkimus paljastaa fibriinin hajakuormituksen sinusoidien ympärille (osittain maksaan pienissä verisuonissa olevat fibriinit), verenvuodot, hepatosyyttien nekroosi.

Diagnoosi tehdään kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan OZhBB: llä.

Hoitomenetelmän valinta riippuu taudin vakavuudesta ja raskauden ajoituksesta. Maltillisen vakavuuden ja raskauden aikana alle 36 viikkoa sairastava eklampsia. tukea hoitoa annetaan. Valtimotautia hallitaan hydralatsiinilla tai labetalolilla. Kouristusten ehkäisemiseksi ja torjumiseksi käytetään magnesiumoksidia. Preeklampsian etenemisen ehkäisevänä välineenä aspiriinia voidaan käyttää pieninä annoksina. Ainoa tehokas tapa käsitellä vaikeaa preeklampsia ja eklampsia on välitöntä hoitoa. Synnytyksen jälkeen laboratoriomuutokset ja histologinen kuva maksasta palaavat normaaliksi.

Tulos riippuu preeklampsia / eklampsia, äidin ikä (ennenaikainen raskaus), äidin aiemmat sairaudet (diabetes, valtimotukos).

Äidin ennuste liittyy kuolleisuuden lisääntymiseen (erikoistuneissa keskuksissa noin 1%), joista suurin osa - 80% - johtuu CNS: n komplikaatioista. lisääntynyt maksan repeytymisriski ja ennenaikainen istukan tukkeutuminen. Riski kehittää preeklampsia / eklampsia seuraavalla raskaudella on 20-43%. Preeclampsia / eklampsiaan kuuluvilla äideillä syntyneillä lapsilla on alhainen syntymäpaino ja kehityksen viive.

HELLP-oireyhtymä. Se määritettiin ensimmäisen kerran vuonna 1982. Yhdysvalloissa. Sille on ominaista mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia (Hemolisis), maksaentsyymien lisääntynyt aktiivisuus (Elevated Lentsyymit) ja trombosytopenia (Lau Platelet count).

HELLP-oireyhtymä on rekisteröity 0,2-0,6% raskaana olevista naisista. Se esiintyy 4-12 prosentilla potilaista, joilla on vaikea preeklampsia. Useimmiten kehittyy 32 viikon kuluttua. raskaus. 30 prosentissa naisista esiintyy synnytyksen jälkeen. HELLP-oireyhtymän riski kasvaa yli 25-vuotiaana uudelleensyntymisessä.

Oireyhtymän kehityksen syitä ei ole täysin ymmärretty. Kehityksessään voi osallistua sellaisia ​​tekijöitä kuin vasospasm ja hypercoagulability.

Potilaat, joilla on HELLP-oireyhtymä, ovat epäspesifisiä oireita: kipu epigastrisella alueella tai oikeassa hypokondriassa, pahoinvointi, oksentelu, heikkous, päänsärky. Suurin osa on diagnosoitu kohtalaisella verenpainetauti.

Fyysisessä tutkimuksessa ei ole erityisiä oireita. Veren määritykset: mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia kohonneeseen laktaattidehydrogenaasin, epäsuora hyperbilirubinemiaan, lisääntynyt transaminaasit, vakava trombosytopenia, lasku haptoglobiini, hieman lisääntynyt MF (vastaavasti vähentää PI) ja PTT, lisääntynyt virtsahapon ja kreatiniini. Virtsan analyysissä, proteinuria.

Diagnoosi perustuu kolmen laboratoriotunnuksen yhdistelmään. Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan vaikealla preeklampialla, OZhBB.

Hoitosuunnitelmaan kuuluu verenpaineen seuranta, verihiutaleiden määrä, koagulaatiotestit. Jos sikiön keuhkot ovat kypsiä tai merkkejä äidin tai sikiön merkittävästä heikentymisestä, suorita välittömästi. Jos raskausajanjakso on alle 35 viikkoa ja äidin tila on vakaa, kortikosteroideja annetaan useita päiviä, minkä jälkeen hoito suoritetaan. Tarvittaessa tuorepakkaus tai verihiutale luovutetaan.

Ennuste äidille: DIC-oireyhtymän riski, maksan vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, ennenaikainen istukan hyljintä. Toistuvat jaksot kehittyvät 4-22 prosentilla potilaista.

Ennuste sikiölle: kuolleisuuden lisääntyminen 10-60 prosenttiin, ennenaikaisen syntymän riskin kasvu, kehityksen viive, DIC-oireyhtymän riski ja trombosytopenia.

Maksan akuutti murtuma. Se on harvinainen raskauden komplikaatio. Yli 90% tapauksista liittyy ennaltaehkäisyyn ja eklampsiaan. voidaan myös kehittää, mutta paljon harvemmin maksasolukarsinoomassa, adenooma, hemangiooma, paise, maksan, OZHPB, HELLP-oireyhtymä.

Taajuus vaihtelee 1-77 tapauksesta 100 000 raskaana olevalle naiselle. Kehittää 1-2% potilailla, joilla on preeclampsia / eklampsia, yleensä kolmannella neljänneksellä. Enintään 25% tapauksista tapahtuu 48 tunnin kuluessa synnytyksestä. Useammin havaitut yli 30-vuotiaan uudelleensyntymisen aikana.

Etiologia ei ole lopullisesti todettu. Verenvuodot ja maksan repeämä johtuvat todennäköisesti vaikeasta hepatosyyttien nekroosista ja koagulopatiasta vaikeassa preeklampsia / eklampsiaan.

Tauti alkaa voimakkaasti oikean hypokondriumin voimakasta kipua, joka voi säteillä kaulaan, lapaluun. Jopa 75% tapauksista liittyy maksan oikean reiän murtumiseen. Jos vasemman leukan murtuminen tapahtuu, kipu on yleensä paikallisesti epigastrisella alueella. Myös pahoinvointia ja oksentelua voi esiintyä.

Fyysisessä tarkastelussa havaitaan preeklampsian merkkejä ja vatsalihaksia. Muutaman tunnin kuluttua kipujen ilmestymisestä syntyy hypovolemiakokkia ilman ulkoisten verenvuotojen merkkejä. Verikokeet osoittavat anemiaa ja hematokriitin vähenemistä, joka on merkittävä transaminaasiarvojen nousu. Muut muutokset vastaavat preeklampsia.

Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoja (kipu oikealla subcostal alueen ja hypovolemiasokin) ja havaitseminen verenvuoto ja revetä maksassa ultraäänellä, CT. Diagnoosiin voidaan myös käyttää diagnostista laparotomiaa, peritoneaalista huuhtelua ja angiografiaa.

Erotusdiagnoosissa muut olosuhteet, jotka voivat antaa samanlaisia ​​oireita: abruption istukka, rei'itys onton rungon, repeämä kohdun, munasarjojen tai kohdun vääntö, pernavaltimon aneurysman repeämistä.

Akuutin maksan repeämisen varhainen tunnustaminen on välttämätön edellytys onnistuneelle hoidolle. On tarpeen vakauttaa hemodynamiikan ja välittömän hoidon parametrit. Verituotteiden verensiirto suoritetaan. Kirurgiset hoidot ovat: hemorraginen nestettä evakuointi, paikalliseen antoon hemostaatit, ompelemalla haavat, maksan valtimoiden ligaation, osittaisen hepatektomian, ihon läpi katetri maksan valtimoiden veritulpan. Postoperatiivisiin komplikaatioihin kuuluvat: toistuva verenvuoto ja absessi-muodostuminen.

Äidin kuolleisuuden lisääntyminen 49 prosenttiin ja pikkulasten kuolleisuus 59 prosenttiin on todettu. Potilailla, jotka selviytyivät akuuttiin maksan repeämiseen, hematoma vähitellen ratkaisee 6 kuukauden kuluessa. Toistuvia jaksoja kuvataan yksittäisissä tapauksissa.

Maksan sairaudet, joilla on erityispiirteitä vuotaa raskaana oleville naisille. Gallstone-tauti (SCI). CLS: n esiintymistiheys naisilla on paljon suurempi kuin miehillä. Se riippuu myös iästä: 2,5 prosenttia 20-29-vuotiaista naisista ja 25-64-vuotiaista naisista kärsii GAD. CLD: n riski kasvaa 3,3 kertaa neljännen raskauden jälkeen.

Kun raskaus on keskittynyt, kolesteroli maksassa ja sappirakossa. Sappihappojen kokonaispitoisuus kasvaa, mutta samanaikaisesti sappihappojen sekvensointi sappirakossa ja ohutsuolessa, joka on vähentynyt moottorin aktiivisuuden vuoksi, lisääntyy. Tämä johtaa vähenemiseen eritystä sappihappojen sappi, vähentää sappihappojen enterohepaattisen kierron happojen ja vähentää suhde koolihappo, kenodeoksikoolihappo ja. Nämä muutokset aiheuttavat kolesterolin saostumista sapessa. Kun raskaus lisää myös sappirakon jäljelle jäänyttä tilavuutta ja tilavuutta johtuen sen supistumisesta.

Biliary liete kehittyy 30 prosentilla naisista kolmannen vuosineljänneksen lopussa. 10-12% ultraäänellä havaitaan kipuja sappirakossa, 30% heistä sappikoliksen kehittyy. Kliiniset ja laboratoriotiedot vastaavat ei-raskaana olevia naisia.

Useimmissa tapauksissa konservatiiviset toimenpiteet ovat tehokkaita. Jos koleikolitiasairaus kehittyy, niin papillosfinkterootomi on mahdollista. Turvallinen menetelmä lietteen liuottamiseksi ja kolesteroli sappikivet ovat ursodeoksikolihapon (ursosan): Tämä menetelmä on tehokas, jos vahvistanut luonteeltaan kolesteroli kiviä, jos niiden mitat ovat enintään 10 mm, ja tilavuus rakko täynnä korkeintaan 1/3 turvallisuustoimintonsa. Kolekystektomia on turvallisin I ja II raskauskolmanneksissa. Etu verrattuna perinteiseen on laparoskooppinen kolekystektomia. Syntymän jälkeen, sapen lietteen katoaa 61% 3 kuukauden kuluessa ja 96% 12 kuukauden kuluessa, pieniä kiviä liukene spontaanisti 30% naisista vuosien varrella. Raskaus on ennakoiva tekijä CLS: n kehittymisen lisäksi myös kliinisten oireiden ilmetessä naisilla, joilla oli aiemmin "tyhmät" kivet.

Akuutti laskeva kolekystiitti. Taajuus on 8 tapausta 10 000 raskaana olevalle naiselle. Hoito on tavallisesti konservatiivinen. Usein leikkaus siirretään parhaiten synnytyksen jälkeen. Potilaat, joilla on toistuvia oireita tai yhteistä sappitiehyä, tarvitsevat kirurgisen toimenpiteen, joka liittyy alhaiseen äitien ja lasten kuolleisuuden riskiin.

Hepatiitti, joka aiheutuu herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttamasta infektiosta. HSV-hepatiitti harvoin kehittyy aikuisilla, joilla ei ole merkkejä immuunipuutoksesta. Noin puolet näistä tapauksista on kuvattu raskaana oleville naisille. Kuolleisuus on 50%. Tauti alkaa kuumalla 4-14 vuorokauden kuumalla, jolle on virusinfektion ja vatsakivun systeeminen oireita, useammin oikeassa yläsegrantissa. Ylä-hengitysteiden komplikaatioita kehittyy ja kohdunkaulan tai ulkoisen sukupuolielimen kohdalla esiintyy herpetisiä purkauksia. Yleensä ei ole keltaisuutta. Ensimmäinen taudin oire voi olla PE.

Verikokeille on ominaista dissosiaatio transaminaasiarvojen voimakkaan lisääntymisen (jopa 1000 - 2000 ME) ja lievän bilirubiinin nousun välillä. Lisää PV: tä. Keuhkojen röntgentutkimuksessa saattaa esiintyä keuhkokuumeita.

Apua diagnoosissa voi olla maksabiopsi. Tyypillisiä piirteitä ovat: verenvuoto- ja hyytymis-intranukleaaristen herpetaalisten inkluusiokyvyttömien tai kuivatusalueiden käyttö elinkykyisissä hepatosyytteissä.

Suoritetaan HSV-viljelyn tutkimus maksakudoksessa, kohdunkaulan kanavan limakalvolla, nielemiskohdasta nielusta sekä serologisista tutkimuksista.

Hoito - asykloviiri tai sen analogit. Vastaus hoitoon kehittyy nopeasti ja johtaa äidin kuolleisuuden merkittävään vähenemiseen. Tuki maksan vajaatoiminnan kehittymiselle.

Vaikka HSV: n pystysuuntainen siirto ei useinkaan ilmene, HSV-hepatiittia saaneista äideistä syntyneitä vauvoja on tutkittava infektioon välittömästi syntymän jälkeen.

Badda-Chiarin oireyhtymä (katso luku 20). Se on yhden tai useamman maksavaurion tukkeutuminen. Yleisin vaskulaarisen tromboosin muoto, kuvattu raskaana oleville naisille. Varovaisuutta edistävä tekijä on estrogeenin välityksellinen veren hyytymiseen liittyvä kasvu, joka liittyy antitrombiini III -aktiivisuuden vähenemiseen. Joillakin naisilla maksa laskimotukosten yhteydessä liittyy laajalle levinnyt laskimotromboosi, joka voi kehittyä samanaikaisesti laipiovessa tai huonompi vena cava. Useimmissa tapauksissa se on rekisteröity kahden kuukauden tai välittömästi syntymän jälkeen. Voidaan kehittyä abortin jälkeen.

Tauti alkaa akuutin vatsan kipuisen ilmenemisen jälkeen ja kehittää hepatomegaliaa ja ascitesia, jotka kestävät diureetteja. 50%: lla potilaista liittyy splenomegalia. Verikokeissa bilirubiini, transaminaasi, alkalinen fosfataasi on kohtalaisesti lisääntynyt. Askites-nesteen tutkimuksessa: proteiini 1,5-3 g / dl, seerumin-ascitiittinen albumiinigradientti> 1,1, leukosyytit 3.

Diagnoosi- ja hoitotoimenpiteet vastaavat ei-raskaana olevia naisia.

Ennuste on epäsuotuisa: kuolleisuus ilman maksansiirtoa on yli 70%.

Viruksen hepatiitti E. Epidemian muoto hepatiitti, joka välittyi ulosteella ja oraalisella reitillä, jonka tiheys ja vakavuus lisääntyy raskaana olevilla naisilla. Hepatiitin HEV: n (hepatiitti E-virus) kuolleisuus raskaana oleville naisille on 15-20% ja väestössä 2-5%. Spontaanin abortin ja kohdunsisäisen sikiön kuoleman riski on noin 12%. Raskaana olevat naiset on eristettävä infektion lähteestä. Erityistä hoitoa ja ennaltaehkäisyä ei ole kehitetty.

Maksan sairaudet, jotka eivät liity raskauteen. Virustaudin hepatiitti (ks. myös luku 3.4). Virologisen hepatiitin ominaisuuksia raskaana oleville naisille esitetään taulukossa. 21.3.

Raskaus kroonisissa maksasairauksissa. Raskaus kroonisissa maksasairauksissa tapahtuu harvoin amenorrean ja hedelmättömyyden kehittymisen vuoksi. Kuitenkin naisilla, joilla on korvaava maksasairaus, lisääntymistoiminta jatkuu ja raskaus voi ilmetä. Muutokset maksan toimintaan tällaisissa potilailla ovat arvaamattomia ja usein raskaus etenee ilman komplikaatioita maksasta.

Autoimmuuni hepatiitti. Suurin osa naisista, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa, sietää raskautta hyvin. Kuitenkin transientti muutokset PFT: ssä ovat mahdollisia: bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin lisääntyminen, jotka palaavat perustason arvoille annostelun jälkeen. Selostetaan tapauksia, joissa tilanne huononee huomattavasti, mikä vaatii kortikosteroidien annoksen suurentamista. Kuoleman tapauksia havaittiin myös. Valvottavia tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty, eikä ole selvää, mitä heikkeneminen liittyi. Sikiön ennuste on huonompi kuin äidille: spontaanin abortin ja kohdunsisäisen kuoleman taajuus kasvaa.

Maksakirroosi. Raskaus potilailla, joilla on maksakirroosi, on erittäin harvinaista. Maksan komplikaatioiden todellisen riskin arviointi näillä potilailla on monimutkainen. 30-40% bilirubiinin ja alkalisen fosfataasin taso kasvaa, mikä 70% palaa alkuperäisiin arvoihin synnytyksen jälkeen. Äitikuolemiin kasvoi 10,5%, josta 2/3 on aiheuttanut verenvuoto suonikohjuja ruokatorven (ruokatorven laskimolaajentumat), ja 3,1 - maksan vajaatoiminta. Kokonaiskuolleisuusaste ei eroa kirroosipotilailla, jotka eivät ole raskaana.

HSVP: n verenvuodon ennaltaehkäisy on valikoivan portocaval-shuntin tai skleroterapian käyttöönotto. Spontaani aborttien määrä kasvoi merkittävästi 17 prosenttiin, ennenaikaisen työvoiman 21 prosenttiin. Perinataalikuolleisuus on 20%. Synnytyksen verenvuodon riski on 24%.

Taulukko 21.3. Virologinen hepatiitti raskaana oleville naisille