Potilaan päivystyskortti: kuvaus, muoto, näyte ja vastuuvapaus

Etäpesäkkeitä

Jokainen henkilö joutui todennäköisesti käymään lääketieteellisissä laitoksissa, joissa yksi tärkeimmistä asiakirjoista on ambulatorisen potilaan lääkärin kortti. Ilman sitä lääkäri tai potilas eivät voi tehdä.

Miksi tarvitsen avohoitokortin?

Koska tämä asiakirja on täytetty oikein, potilaan kohtalo voi riippua mahdollisesta tutkinnasta hänen rikollisesta tai siviilikanteestaan.

Avohoitokortin ote on tarpeen:
⦁ suoritettaessa rikosteknisiä lääkärintarkastuksia;
⦁ maksukyvyttömyyseläkkeille maksettavien korvausten maksamisesta sairausvakuutussopimusten nojalla;
⦁ lääketieteellisten ja taloudellisten tutkimusten suorittamiseksi hoidettujen hoitopalvelujen laadun valvomiseksi.

Mikä on potilaan avohoitokortti?

Saksassa marraskuussa 2011 hyväksytyssä liittovaltion laissa nro 323, jossa säännellään maanmiehemme terveyttä, ei ole olemassa sellaista käsitystä kuin lääketieteellinen dokumentointi.

Lääketieteellinen tietosanakirja viittaa siihen asiakirjojen järjestelmään, jolla on vakiintunut muoto, jonka tarkoituksena on tallentaa tietoa ennaltaehkäisystä, hoidosta, diagnoosista ja hygieniatoimenpiteistä.

Meddocumentation voi olla kirjanpito, raportointi ja kirjanpito sekä selvitys. Avohoidon potilaan lääketieteellinen tieto kuuluu ensimmäiseen luokkaan. Siinä kuvataan diagnoosit, potilaan nykyinen tila ja hoidon suositukset.

Päivitetty lomake

Joulukuun 2014 myöntämä Venäjän terveysministeriön järjestys nro 834 hyväksyi päivitetyt yhtenäiset asiakirjat, jotka ovat käytössä avohoidon laitoksissa. Se myös täsmentää, miten ne täytetään.

Tämä on merkittävä askel kohti lääkkeiden elektronisen kartan luomista, sillä yhtenäisten standardien käyttöönotto kirjanpidon tuloksissa takaa keskinäisen seuraamisen lääketieteellisissä laitoksissa.

Erityisesti on kehitetty lomake №025 / у - "ambulatorisen potilaan lääketieteellinen kortti", ja sitä kuvataan yksityiskohtaisesti, miten se täytetään. Lisäksi hyväksytään näyte potilaskupongista, jolla on asianmukainen täyttötilaus.

Edellä mainitulla järjestyksellä tämä kortti myönnetään lääketieteellisen avun tarjoavan laitoksen tärkeimmistä lääketieteellisistä tiedoista aikuisväestölle, joka käyttää avohoidon edellytyksiä.

Mikä ero vanhasta muodosta on?

Uudessa rekisteröintilomakkeessa tietosisältö kasvaa huomattavasti, täytetyt sijainnit määritellään tarkemmin. Aiemmassa versiossa lääkäri pystyi kirjaamaan harkintansa mukaan, nyt he ovat yhtenäisiä.

Muista sisällyttää tiedot:
⦁ kapeiden lääketieteen asiantuntijoiden ja osastopäällikön kuulemisesta;
⦁ CWC: n kokouksen tulos;
⦁ röntgensäteiden käytöllä;
⦁ 10. kansainvälisen taudin pätevyyden diagnoosista.

Jokaiselle erikoislääketieteelliselle laitokselle tai erikoistuneelle rakenteelliselle suunnalle hammaslääketieteessä, onkologiassa, dermatologiassa, psykologiassa, ortodontissa, psykiatriassa ja narko- logiassa on kehitetty avohoitokortti. Esimerkiksi lomake №043-1 / у on täytetty ortodonttisille potilaille, №030 / у on suunniteltu ohjauskortille apteekkien havainnointiin.

Lomake №030-1 / у-02 on kehitetty henkilöille, jotka kärsivät psykiatrisesta sairaudesta ja huumeriippuvuudesta. Se hyväksyttiin Venäjän federaation terveysministeriön päätöksessä vuonna 2002, nro 420.

Miten täytetään?

Ensimmäisen poliklinikkapalvelun aikana rekisteri täyttää otsikkosivun tiedot. Mutta potilaan avohoitokortti voidaan täyttää vain lääkäreillä.

Jos potilas kuuluu liittovaltion edunsaajien luokkaan, "L" sijoitetaan kortin numeron lähelle. Lääkärin tulee laatia sopiva kirjaus kustakin vierailusta klinikkapotilaille.

Ambulatorinen kortti heijastaa:
⦁ miten tauti etenee;
⦁ mitä diagnoosi- ja hoitotoimenpiteitä hoitaa säännöllisesti lääkäri.

Nauhoitus tehdään huolellisesti, venäjän kielellä, vastaavassa osassa ilman lyhennyksiä. Tarvittaessa jokin asia korjataan, tämä tehdään välittömästi virheen tekemisen jälkeen ja se on sertifioitava lääkärin allekirjoituksella.
Lääkkeiden nimeäminen on sallittua käyttää latinaa.

Terveystyöntekijän rekisterissä oleva ensimmäinen arkki täytetään potilaan henkilötodistuksista saatujen tietojen mukaan. Työpaikan ja viestien kaaviot tallennetaan potilaan sanojen mukaisesti. Lomakkeessa on suosituksia kunkin osan täyttämisestä.

Täytteen periaatteet

Kun täytät avohoitokortin, muista perusperiaatteet.

Se on kuvattava kronologisessa järjestyksessä:
⦁ missä tilassa potilas tuli lääkäriin;
⦁ Mitä diagnoosi- ja hoitomenetelmiä suoritetaan?
⦁ hoidon tulokset;
⦁ sellaiset fyysiset, sosiaaliset tai muut luonteenpiirteet, jotka vaikuttavat potilaaseen terveydentilan patologisissa muutoksissa;
⦁ tutkimuksen päätyttyä annettujen potilaiden suositusten luonne ja hoitoprosessi.

Lääkärin on täytettävä kaikki oikeudelliset seikat täytettäessä lomake.

Avohoitokortti koostuu lomakkeista, joihin pitkäaikainen ja operatiivinen tieto on kiinteä.

Pitkäaikaisiin tietoihin, jotka sisältyvät etupuolelta liimattuihin arkkeihin, ovat:
⦁ henkilöllisyystodistuksesta kopioidut tiedot;
⦁ veriryhmä Rh-tekijällä;
⦁ tiedot tarttuneista tartuntataudeista ja allergisista reaktioista;
⦁ lopettaa diagnoosit;
Prevent ennaltaehkäisevien tutkimusten tulokset;
⦁ luettelo ehdotetuista huumausaineista.

Operatiiviset tiedot tallennetaan lisälehtiin, joissa kirjataan piirin terapeutin, erikoislääkärien ja osastopäällikön kanssa käydyt keskustelut primaarihoidon ja toissijaisten vierailujen tuloksista.

Ote avohoitokortista

Ote on lääketieteellinen raportti terveydentilasta muodossa 027 / y, jossa viitataan lääketieteellisen tietueen toiseen ryhmään. Se sisältää tietoa siirretyistä sairauksista avohoidon aikana.

Sen tarkoitus sekä tämän ryhmän kaikki asiakirjat - potilaiden terveydentilaa koskevan tietojenvaihdon toteuttaminen, joka auttaa yhdistämään terveys-, ehkäisy- ja terapeuttisten toimenpiteiden yksittäiset vaiheet.

Potilas voi antaa otteen työnantajalle tiedottaakseen avohoidosta. Sitä ei makseta, mutta se luovutetaan yhdessä sairauslomalle, jos se on myönnetty yli kuukausi.

Tämän asiakirjan avulla voit vapautua itse oppilaitoksista.

Otteessa on potilasta koskevia tietoja lääketieteellisen laitoksen numeron, kantelun siirtämisen, sairauden oireiden, lääkärintarkastusten ja tutkimusten tulosten sekä alkuperäisen diagnoosin perusteella.

Kaikkien tietojen on vastattava täysin avohoitokortin sisältämää tietoa.

Otetta voidaan käyttää lisäämään lääketieteellisiä toimenpiteitä.

Potilaan ambulatorikortti

Jokaisella potilaalla on oikeus odottaa saavan pätevää lääketieteellistä hoitoa, sillä tämä oikeus on muun muassa antanut meille Venäjän federaation kansalaisille perustuslaissa (41 artikla).

Potilaan poliklinikka: yhtenäinen lomake

Potilaan / potilaan avohoidon yhtenäinen muoto hyväksymä Order Venäjän terveysministeriön alkaen 12.15.2014 № 834n "Hyväksyessään yhtenäisen muotojen potilastietoja käytetään hoitolaitosten sairaanhoidosta avohoidossa, ja tilauksia täyttää ne" (jäljempänä - tilausnumero 834). On huomattava, että tilaus tuli voimaan suhteellisen äskettäin (maaliskuussa 9, 2015), että hänen esiintymistään järjestyksessä terveysministeriön ja sosiaalisen kehityksen Venäjän federaation 22.11.2004, № 255 "On menettelyä koskevien perusterveydenhuollossa kansalaisten auttamiseksi, jotka ovat oikeutettuja saamaan sosiaalipalvelujen sarja ", jossa hyväksyttiin potilaan avohoitokortin aikaisemmin käytetyt muodot.

Niinpä uuden lakisääteisen normatiivisen säädöksen antamisen jälkeen lääketieteellisten asiakirjojen muodot ovat muuttuneet.

Lisäksi vakiolomakkeita perustettu edellä mainittujen tilausten Venäjän terveysministeriön sovelletaan myös lomakkeita, jotka jo menettänyt kykynsä Neuvostoliiton terveysministeriön määräys 10.4.1980 numero 1030 (tällä hetkellä sitä käytetään sikäli kuin säännöksillä, korvaamalla osa niistä set muoto silti ei hyväksytty ja Venäjän terveysministeriö suositteli tätä tilausta käytettäväksi).

Avohoitokorttien tyypit

Puhuttaessa yhtenäisestä lomakkeesta on tärkeää selventää, että potilaan avohoitokortin käsite ei ole rajoitettu pelkästään potilaan avohoidon yhtenäisen muodon käsitteelle. Tietyyppisissä lääketieteellisissä organisaatioissa ylläpidetään avohoitokorttien erityismuotoja.

Tässä suhteessa esiintyy näytteessä, kuten erikoistunut kortit ohjauskortti dispensary havainto (lomake № 030 / v), parantola kortti (lomake № 072 / v), parantola kortti lapsille (lomake № 076 / v), lääketieteen oikomishoidon potilaan kortti (lomake № 043-1 / y), tilin lomake № 030-1 / Y-02 "henkinen kartta haetaan (lääke) käyttämällä" ja monet muut.

Ohjeet ja menettely avohoidon rekisteriin

Potilastiedot - on enemmän kuin joukko tietoa, se on sairaushistoria (kartassa heijastaa taudin luonne (trauma, myrkytys), sekä kaikki diagnostisia ja terapeuttisia joita toteutetaan hoitava lääkäri, joka on kirjattu heidän järjestyksessä).

Siksi tämä lääketieteellinen asiakirja on täytettävä tiettyjen määräysten mukaisesti täyttämisohjeet. Useimmissa lainsäädännöllisissä säädöksissä, jotka sisältävät standardoidut lääketieteellisen raportoinnin muodot, erät tunnistetaan erikseen lääketieteellisen tietolomakkeen täyttömääräyksellä. Esimerkiksi tilausnumero 834 lomakkeen numeron 025 / a "potilastietoihin, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa" (liite №1 määritettyyn järjestyksessä) vahvistetaan menettely täyttöön ilmoittautumislomake (liite №2 määritettyyn järjestyksessä).

Avohoidossa potilas kortti on perus kirjanpito lääketieteellinen instrumentti sairaanhoidon organisaatiot, niin että se on sekä kirjallinen asiakirja toimii pohjana luominen, muuttaminen ja irtisanominen suhteita potilaan ja lääketieteellisen organisaation välillä hoitolaitoksen ja vakuutusyhtiöiden (ja yleensä potilastiedot, jossa listan luonnollisesti sisältää lääketieteellisiä kortteja).

Avohoidossa potilas kortti täytetty jokaisen ensimmäisen hakeutumaan lääkärin hoitoon avohoidossa menettely potilas lääkärille (lääketieteellinen työntekijät keskiasteen koulutuksen, joka johtaa itse hallinnon potilaat Täytä lokikirja). Ammatillisen kortin tiedot on tehty venäjäksi, siististi, ilman lyhennyksiä, kaikki tarvittavat korjaukset tehdään karttaa välittömästi vahvistaa allekirjoituksella lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilainen, joka täyttää kortin (jos se on sallittua tallentaa nimiä lääkkeiden latinaksi). Jokaiselle potilaalle on vain yksi avohoitokortti riippumatta siitä, kuinka monta lääkäriä hän on havainnut. Näin ollen sairaalan kirjaa potilaat hakevat apua avohoidossa erikoissairaanhoidossa laitosten tai niiden rakenteellinen divisioonaa vakiolomakkeella numero 025 / ole suorittaneet, koska heille on olemassa muiden jo kirjanpitolainsäädäntöä. Kansilehteen Avohoidon kortti, jonka pitäisi sisältää: koko nimi hoitolaitoksen mukaisesti Perustamiskokouksessaan asiakirjoja, BIN koodi, kortin numero - yksilöllinen numero kortti tilille (perustettu lääketieteellinen organisaatio), täytetään receptionists.

Sama koskee "lääketieteellistä käsinkirjoitusta", sekä kaikenlaisia ​​muistiinpanoja, puhdistuksia ja muita asioita. Oikeudenkäyntiin osallistuva lääketieteellinen organisaatio on välttämätöntä ymmärtää, että lääketieteellinen dokumentointi toimii erinomaisena todisteena oikeudenkäynnissä, mutta edellyttäen, että se on asianmukaisesti ja oikein saatettu päätökseen. Lääketieteellisten asiakirjojen riittämätön täyttäminen usein riistää häneltä mahdollisuuden käyttää hänelle esitettyjä todisteita tarpeellisella tavalla ja vähentää merkittävästi mahdollisuuksia menestyä tapauksen tuloksissa.

Potilaan avohoitokortin rakenne ja sisältö

Tietoa rakenteesta ja sisällöstä avohoidossa potilaan kortit voi saada samasta tilausnumero 834. Kuten muun asiakirjan, liikkuva potilas kortti on otsikko sivun. Edelleen mukaisesti lomakkeen numeron 025 / määritetyssä järjestyksessä, sen jälkeen kirjoittamalla sopiva erikoislääkärit tietoa lääkärin valvonnassa dynamiikan vaiheissa potilaan sairauskertomuksen, kuuleminen osastonjohtajan, tekemisen lääketieteellisen komitean, annetaan kliinisessä seurannassa tietoa tunnustuksia, tietoa leikkauksen (nimeltään toiminnot) avohoidossa, tietoa tuloksista toiminnallisten tutkimusmenetelmien, ja tietenkin, lopullinen sairauskertomuksen. On tärkeää huomata, että kartan dokumentoidaan huolellisesti kunkin vaiheen toiminnallisten potilaan hoitoon, minkä vuoksi se päättyy epikriisin yhteenveto hoidon tapauksessa (hoito).

Potilaan avohoitokortin sisältö: tärkein

Potilaan tietoinen vapaaehtoinen suostumus lääketieteellisiin toimenpiteisiin (jäljempänä "IDS")

on sama väline, jonka avulla voit tunnistaa lääkärin ja potilaan välisen yhteistyön rajat.

IDS-hoito nykyisessä vaiheessa lääketieteellisen hoidon tarjoamisessa ei ole vain välttämätön edellytys lääketieteellisille toimille, vaan se liittyy myös lääketieteelliseen hoitoon liittyvien toimien sääntelyyn liittyvään lääketieteellisen dokumentoinnin pääasialliseen muotoon. Lisäksi IDS: n perusteella suoritetaan asiantuntijalausuntoon liittyviä tutkimuksia. Myös muistuttaa, että lääketieteellistä hoitoa ei voida antaa potilaalle hankkimatta suostumus häneltä tai hänen laillinen edustajansa (art. 20 Liittovaltion laki päivätty 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa").

Tämä kortin uudessa muodossa oleva viiva todennäköisesti tarkoittaa sitä, että siinä on ilmoitettava potilaan IDS: n tiedot (nimi, päivämäärä). IDS yleensä piirretään erillisellä lomakkeella kirjallisesti eri lääketieteelliset toimenpiteet, vaatimusten mukaisesti 20 artiklan liittovaltion lain numero 323. Lisätietoja tästä aiheesta löytyy myös muissa "potilas suostumus ja kieltäytyminen lääketieteellistä hoitoa: suunnittelu sääntöjä".

Nämä johtopäätökset potilaan kuolemasta

Potilaan kuoleman yhteydessä, samanaikaisesti kuolintodistuksen myöntämisen kanssa poliklinikan lääketieteellisessä tietueessa, tehdään päivämäärä ja kuolemansyytensä kirjaaminen. Kuoleman syy on joko sairaus tai trauma, joka aiheutti ketjuta tuskallisia prosesseja, jotka johtivat kuolemaan tai onnettomuuden olosuhteisiin tai väkivaltaan, joka aiheutti kuolemaan johtavan vamman. Oikean tietojen rekisteröinnin jälkeen potilaan avohoitokortti lähetetään lääketieteellisen organisaation arkistoon. Myös potilaan kuoleman yhteydessä muodostuu posthumous epicrisis, joka heijastaa kaikkia sairauksia, vammoja, toimintaa, jälkikäteen tapahtuvaa lopullista diagnoosia; ilmoitetaan kuoleman lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen tiedot sekä kaikki siihen kirjattujen kuolemansyyt.

Päiväkirjan potilaan lopullinen (päivitetty) diagnoosi

Valmistuvan lääkärit kaikkien erikoisuuksia kutakin tautia, josta potilas valitti tämän lääkintäorganisaatio kertomusvuonna (jos useiden sairauksien ja ne eivät liity toisiinsa, ne kirjataan myös luettelossa). Kun potilaan hoitava lääkäri ei pysty tekemään tarkkaa diagnoosia ensimmäisessä hoidossa, kortti merkitään oletettuun diagnoosiin, vain ilmoittautumislomakkeen päivämäärä kirjataan määrätyn diagnoosin tallentamiseen. Diagnoosi kirjoitetaan määrittelyn jälkeen.

Annosrekisteri

Se on täydentävä dokumentti potilaan avohoitokortille, joka liittyy hänelle määrätyistä ja hänen suorittamiinsa menettelytapoihin tietyin aikoina. Esimerkiksi röntgentutkimusten röntgentutkimuksissa annoskuormien kirjauksessa röntgensäteilyn määrä heijastuu, kun yksi proseduuri suoritetaan ja aika kuluu.

Lääkärikokouksen tekeminen ja lääkäreiden kuulemisen päättäminen

N: o 323-FZ: n 21 päivänä marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain "Kansalaisten terveyden suojelun perusteet Venäjän federaatiossa" 48 artiklan mukaisesti:

  • Lääkärikomissio luotu lääketieteellisen organisaation parantamiseksi hoidon järjestäminen, päätöksenteon vaikein ja kiistakysymyksissä, ehkäisemisestä, diagnosointiin, hoitoon ja kuntoutukseen, Vammaisuuden määrittelystä kansalaisten ja ammatillista soveltuvuutta tiettyjen työntekijäryhmien, täytäntöönpanon laadun arviointi, toteutettavuus ja tehokkuus terapeuttiset ja diagnostiset toimenpiteet, mukaan lukien lääkemääräykset, nimittäminen ja korjaaminen. hoito näiden potilaiden kirjanpidossa lääkeaineiden, ihmisen istuttamisen (siirrettäessä) elinten ja kudosten hoidossa, lääketieteellisen kuntoutuksen yhteydessä sekä päättää muista lääketieteellisistä syistä.
  • Kuuleminen lääkärit - kokouksen useiden lääkäreiden yhden tai useamman erikoisuuksia, joka suoritetaan sen selvittämiseksi terveydentila potilaan diagnoosin, ennuste ja taktiikat lääketieteellisen tutkimuksen ja hoidon, sekä mahdollisuuksia perustaa lähetteen erikoissairaanhoitoon osaston organisaation tai muu lääketieteellinen organisaatio.
  • Sekä lääketieteellisen komission että lääkärinlausunnon päätelmät olisi otettava huomioon avohoitokortissa.

Perusteet lääketieteellisen kirjanpidon asianmukaiseen hoitoon liittyvän hoidon laadun arvioimiseksi:

Yhteydessä riittävän laaja soveltamisala käsitteen 'kriteerit hoidon ", joka on myös melko selkeämpi sisältö kokonaisuudessaan, meidän pitäisi mainita toisiinsa oikeuskäytännössä normatiivista säädöstä - Order Venäjän terveysministeriön 7.07.2015 422an numero, joka edustaa määritellyt kriteerit.

. Kohdan mukaisesti 3 tämän määräyksen vahvistanut seuraavat kriteerit, jotka koskevat lääketieteellisen hoidon avohoidossa: potilastiedot - potilastietoihin, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa, johon sisältyy myös loppuun kaikki osastot, edellyttäen avohoidossa ja vahvistus vapaaehtoisen suostumuksen pakollisesta saatavuudesta lääketieteellisiin toimenpiteisiin. Potilaan avohoitokortin asianmukaisen hoidon lisäksi nämä kriteerit käsittävät myös potilaan alustavan tutkimisen, potilaan paitsi primaaristen että myös toistettujen tutkimusten tulosten rekisteröinnin; dokumentoidaan diagnoosi, mukaan lukien kaikki taudin kehittymisen vaiheet; asianmukaisen hoitosuunnitelman laatiminen ottaen huomioon määrätyt lääkkeet; lääketieteellisen organisaation lääketieteellisen komission päätöksen pöytäkirjan rekisteröinti; ennaltaehkäisevän lääkärintarkastuksen suorittaminen aikanaan. Lisäsi, että mielessä lainsäädännöllisesti paljoustullin lääkintäorganisaatio asianmukaisesta toiminnasta Avohoidon kortti, kaikki edellä mainitut kriteerit on tekemistä tämän velvollisuuden epäsuorasti, sillä kaikki tiedot, jotka liittyvät prosessin potilaan hoitamiseksi on kirjattava hänen kartalla.

Avohoitokortin merkitys tutkimuksessa

Potilaan avohoitokortti on perusta rikostutkinnot (Tästä eteenpäin - SME) useista Siviiliasiain (esim aiheutuneista vahingoista terveys) ja rikosasiat (esimerkiksi aiheuttaen vakavia vammoja tai kuoleman tuottamuksesta). Kuljettavat JMO mahdollista ilman tutkitaan kattavia tietoja vahingon luonteeseen, niiden kliininen kurssi ja muut tiedot lääketieteen asiakirjat (kohta 67 ritarikunnan organisaation ja tuotannon rikosteknisen - lääkärintarkastus valtion oikeuslaitoksen - hoitolaitosten hyväksymä määräys terveysministeriön Venäjän välillä 12.05.2010 Nro 346n). Tietenkin lisäksi potilaan tiedot hänen lääketieteen kortti, on olemassa myös tulokset lisätutkimuksia ulkopuolella hoitolaitoksen, jossa potilas avohoidossa kortti (esimerkiksi röntgenkuvat tai tulokset MRI) on saatu päätökseen, joka voi toimia todisteena tai mikä tahansa muu oikeudellinen prosessi.

Muistutamme myös, että lääketieteellisten laskelmien järjestyksessä todiste niiden täytäntöönpanosta kokonaisuutena ovat potilaan avohoitokortin tiedot. Lisäksi todistusaineiston mukaan lääketieteellinen dokumentointi, mukaan lukien potilaan poliklinikkakortti, on melkein kaikkein painavin todiste tutkimuksen toisen tai toisen puolen hyväksi.

Potilaan ambulatorikortti

Vuonna avohoidon lääkäri on tärkeä täydellisyys ja oikeellisuus avohoidossa potilaan kortit, koska se oli hän, joka toimii todisteena oikeudessa, kun otetaan huomioon sekä siviili- että rikosasiat, on perusta oikeuslääketieteellisen lääkärintarkastus, on maksuperusteena, edellyttäen sairaanhoidossa; maksun laskeminen, lääketieteellinen ja taloudellinen asiantuntemus, lääketieteellinen ja taloudellinen valvonta sekä terveydenhuollon laadun arviointi pakollisen sairausvakuutussopimuksen puitteissa.

Liittovaltion laki nro 323-FZ, 21.11.2011 "Kansalaisten terveyden suojelun perusteista Venäjän federaatiossa" ei sisällä lääketieteellisten asiakirjojen käsitettä. Lääketieteellisessä tietosanakirjassa lääketieteellisellä asiakirjalla tarkoitetaan lääketieteellisten, diagnostisten, ennaltaehkäisevien, terveys- ja muiden toimenpiteiden, niiden yleistämisen ja analysointiin liittyvien tietojen tallentamista varten laadittua vakiomuotoista asiakirjajärjestelmää. Lääketieteellinen dokumentointi voi olla kirjanpito ja raportointi sekä kirjanpito ja selvitys. Lääketieteelliset tiedot sisältävät potilaan tilan, diagnoosin, lääketieteellisen ja diagnostisen suosituksen. Avohoitokortti on kenties ensisijainen lääketieteellinen ennätys. Muita mielenkiintoisia tietoja kuvastuu myös muissa artikkeleissamme: "Lääketieteellinen dokumentointi: tilanne ja tyypit" ja "Lääketieteellisen kirjanpidon kirjanpito, varastointi ja käsittely".

Avohoidon uusi muoto

Maaliskuussa 2015 alkoi toimia uuden järjestyksen säännellään yhtenäinen muotoja potilastietoja käytetään avohoidossa, ja miten niiden täyttämiseksi. Tämä on merkittävä askel sähköisen lääketieteellisen tietämyksen suuntaan, koska vahvistetaan yhtenäiset standardit tallentamista varten, mikä takaa jatkuvuuden lääketieteellisten organisaatioiden välillä. Puhumme uuden järjestyksen Venäjän terveysministeriön 15/12/2014 numero 834n "Hyväksyessään yhtenäisen muotojen potilastietoja käytetään avohoidossa, ja miten täyttää ne", joka hyväksytty: muoto №025 / y 'potilastietoja, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa " menettely täyttämällä ilmoittautumislomake №025 / y "potilas lääketieteen kortti, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa" sekä potilaan kortti, saa avohoidon, ja menettely sen loppuunsaattamiseksi. Tässä asiakirjassa määritellään, että "ilmoittautumislomakkeella №025 / y" potilas lääketieteen kortti, saada lääketieteellistä hoitoa avohoidossa "(jäljempänä - karttaa) on tärkein osuus lääketieteellisen asiakirja lääketieteellinen organisaatio (organisaation), että he saavat sairaanhoitoa avohoidossa aikuisille (jäljempänä "lääketieteellinen organisaatio"). Kun verrataan nyt peruutettu ilmoittautumislomakkeen hyväksymä määräys terveysministeriön ja sosiaalisen kehityksen Venäjän federaation 22 marraskuu, 2004 № 255 "menettelystä, jotka koskevat veydenhuollon kansalaisille, joilla on oikeus saada joukko sosiaalipalvelujen (muutoksineen) "eräänlaista kortteja muuttui merkittävästi, tulee mielekkäämmäksi tilaustuotteita ja osa-kohteita, jotka on täytettävä. Aikaisemmin monet tietueet pysyivät lääkärin harkinnan mukaan. Lisäksi se on tullut pakolliseksi täyttää edellä kuvatulla tavalla kuultu erikoislääkäreitä, laitoksen johtaja, tietoa kokouksen lääketieteellisen komitean, rekisteröintiä röntgenkuvat, diagnoosi mukaan ICD-10, menettely rekisteröinnin potilaan seurannan.

Erikoissairaanhoidossa laitosten tai niiden rakenteellinen jakolinjat profiileja: onkologia, TB lääkäri, psykiatria, psykiatria, huumeiden ja alkoholin väärinkäyttö, ihotaudit, hammas- ja oikomishoito ja useat muut täyttää niiden ilmoittautumislomakkeet avohoitopotilasta. Esimerkiksi: lomake № 043-1 / the "oikomishoidon potilastietojen kortin 'muodossa numero 030 / a" kontrollikortti dispensary havainto ", hyväksymä järjestyksessä saman, tilin lomake № 030-1 / Y-02" henkinen kartta haetaan (huumeiden ) käyttäen "hyväksymä määräys terveysministeriön Venäjän federaation №420 alkaen 31.12.2002," muoto insertin avohoitoon ennätys (laitoshoito) potilas käyttämällä apuna lisääntymismenetelmien" hyväksymä määräys Venäjän terveysministeriö №107n 30. elokuuta 2012 ja muut.

Miten täyttää potilaan avohoitokortti

Otsikkosivu täytetään rekisterissä, kun potilas ottaa yhteyttä lääketieteelliseen organisaatioon. Myöhempiä tietoja säilytetään yksinomaan lääkäri, tohtorikoulutuksen suorittavat lääkärit, jotka johtavat itsenäistä vastaanottoa, täyttävät potilaan rekisteriä, joka saa sairaanhoitoa avohoidossa. Kansalaiskortit, joilla on oikeus saada sosiaalisia palveluja, on merkitty kirjaimella "L" (kortin numeron vieressä). Kortti heijastaa taudin kulkutaudin (trauma, myrkytys) sekä kaikki hoitavan lääkärin suorittamat diagnostiset ja hoitotoimenpiteet. Kortti täytetään jokaisen potilaskäynnin yhteydessä. Se suoritetaan täyttämällä asiaa koskevat kohdat. Kirjat on tehty venäjäksi, siististi, ilman lyhennyksiä, kaikki tarvittavat korjaukset suoritetaan välittömästi, vahvistetaan kortin täyttävän lääkärin allekirjoituksella. Lääkkeiden nimiä voidaan sallia latinaksi.

Kun täytät nimiösivulla käytetty henkilöllisyystodistukset, nimittäin: Venäjän kansalaisille - passi kansalaisen Venäjän federaation, kauppias merimiehen - merenkulkijan henkilöllisyystodistus ja huoltomies Venäjän federaation - henkilökortti sotilaan Venäjän federaation, sillä ulkomaalainen - passi tai muu asiakirja tunnustettu todistuksen myöntävä identiteetin Venäjän federaation mukaan kansainvälisen sopimuksen pakolaisen - todistuksessa hakemuksen käsittelyn tai pakolaisen sertifikaatin kansalaisuudettomia henkilöitä - lupa tilapäiseen asumiseen eli residenssi, asiakirjat, todistukset tunnustettu henkilön kasvot ilman kansalaisuutta mukaisesti kansainvälisten sopimusten Venäjän federaation.

Työpaikka ja asema osoitetaan potilaan sanoilla.

Jäljellä olevien kohteiden täyttäminen ei tavallisesti aiheuta ongelmia, koska niiden käyttötarkoitukset ovat tekstiviestejä.

Sähköinen lääketieteellinen ennätys

Asiantuntijoiden, lääketieteellisten organisaatioiden vuorovaikutuksen helpottamiseksi tutkimisen ja hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi mahdollisuuden vaihtaa kokemuksia edellyttää sähköistä lääketieteellistä karttaa. Tällä hetkellä kokeiluhanketta kehitetään ja testataan. Sähköisen lääketieteellisen tietueen asema yhtenä asiakirjana ei ole vielä laillisesti vahvistettu. Asiakirjan liikkeessä käytetään paperitietokantoja.

Uusi sähköinen palvelu suunniteltu tarjoamaan rutiinia (myös arkistointia) varastointi ja jakelu valtuutetuille käyttäjille, ohjelmistot, palvelut ja sovellukset verkossa pääsy standardoidun sähköisten lääketieteellisten asiakirjojen ja tietojen osana integroitu sähköinen potilaskertomuksen.

Integroitu sähköinen lääketieteellinen kartta kerää kaikkien lääketieteellisten organisaatioiden lääketieteellisiä tietoja, jotka nämä organisaatiot tarjoavat säilyttäen sen.

Lähdeaineistona integroitujen sähköiset potilastiedot ovat lääketieteellisiä tietojärjestelmiä integroidaan sähköisen potilaskertomuksen sairaanhoidon organisaatiot tukevat ylläpito elektronisen potilaan tiedoista, joka sisältää yksilöllisiä demografisia tietoja kansalaisten terveyteen ja hoitosuunnitelmat, tapaamisia ja tulokset lääketieteen, diagnostiikkaan, ennaltaehkäisyyn, kuntouttavan, hygienia- ja muut toimenpiteet.

Sen lisäksi lääketieteellisiä instrumentteja integroidun sähköisen potilaskertomuksen sisältää olennainen historian potilaan elämää, kuten demografisia tietoja ja tärkeitä tietoja käyttäjän käynneistä, sairaalahoitoa, leikkauksia, rokotukset, sosiaaliset sairaudet, vammaisuus ja muut säännellyt tiedot.

Herkkä henkilötietoja luvattomalta käytöltä ja tietojen eheys, asiakirjoja osana integroitu sähköinen terveyskorttien oltava sähköinen allekirjoitus terveydenhuollon ammattihenkilön ja / tai (riippuen asetus) lääketieteellinen organisaatio, tarjota lääketieteellinen väline käytettäväksi integroitu sähköinen potilaskertomuksen.

Järjestelmän käyttäjät ovat:

  • sairaanhoidon organisaatiot, lääkäri (mukaan lukien yksityiset toimijat) ja muut terveydenhuollon palveluntarjoajia vaaditaan vaitiolovelvollisuus ja käyttää lääketieteellistä tietoa integroidusta sähköisen potilaskertomuksen hyödyksi diagnosointiin, hoitoon tai ehkäisyyn potilaalla (kohde elektronisesta potilaskertomuksen);
  • integroidun sähköisen lääketieteellisen kartan aiheet, joilla on pääsy ainoastaan ​​integroituun sähköiseen lääketieteelliseen rekisteriinsä;
  • Muut henkilöt ja organisaatiot, joille voidaan antaa henkilökohtaisia ​​tai yhdistettyjä tietoja tieteellisen tai koulutustyön, terveydenhuollon analyysien tai suunnittelun tarkoituksiin.

Tietojärjestelmän käyttäjien tunnistaminen ja todentaminen suoritetaan käyttämällä pätevää sähköistä allekirjoitusta, joka toimii yhtenäisen avaruusalueen sisällä. Tämän jakson tiedot on otettu Venäjän federaation terveysministeriön verkkosivustolta http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Avohoidon kortin täyttämistä koskevat laatuvaatimukset

Lainsäätäjä ei säätänyt kunkin lääketieteellisen tietueen erityistä sisältöä. Niiden on oltava johdonmukaisia, loogisia ja harkittuja. Välttää "tyydyttävä", jonka sääntelyviranomaiset, potilaan valituksia tarkemmin ilmenevällä käyttää kaikkia ominaisuuksia kuvattu yksityiskohtaisesti taudin niiden perustamisesta saakka saakka vierailun määrittää piirteitä elämän, edistää sairautta, yleiskunto potilaan ja erityistä varovaisuutta - valtion alalla tauti. Diagnoosi on perustettu kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-10) mukaan, sen komplikaatiot ja samanaikaiset sairaudet on ilmoitettu. Tallennettu tarkoituksiin (tutkimus, konsultointi), lääkkeet, fysioterapia, on lehtiä myöntävän vamma suosivista tietoa ja reseptejä. Tutkimuksen ja hoidon on oltava Venäjän federaation terveysministeriön hyväksymän taudin hoitoa koskevien normien mukainen. 37 liittovaltion lain päivätty 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa", kliinisten suositusten (hoito-) on sairaanhoito, kehitetty ja hyväksymä lääkäri voittoa tavoittelemattomien organisaatioiden (Art. 2, Art. 76 liittovaltion lain 21. marraskuuta 2011 № 323-FZ "pohjalta kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa"), täyttävät laadun täytön potilastiedot, hyväksymän Venäjän terveysministeriö järjestys 07 heinäkuu 2015 numero 422an "Hyväksyessään arviointiperusteet hoidon laatua" (1. heinäkuuta 2017 tulee voimaan uusia standardeja hyväksymä määräys Venäjän terveysministeriö arvioi hoidon laatua alkaen 15/07/2016 № 520n. Lue lisää tästä artikkelissa " Kriteerit hoidon laadun arvioimiseksi ").

Nimittäin: kaikki osastot edellyttäen avohoidon kortti tulee täyttää erillinen asiakirja olisi tietoa läsnäolo ilmoitti suostumuksensa lääketieteellisiä toimenpiteitä sekä luopua heille tietoa suunnitelma potilaan tutkimuksen ja hoidon kliinisen diagnoosin, potilaan tilan, jonka ominaisuudet taudin, läsnä on muita sairauksia, komplikaatioita ja tulokset diagnosointiin ja hoitoon sen perusteella, että tavanomaista hoitoa, normaali näyttö tilaukset Ania terveydenhuolto, hoitosuosituksia (hoitomenetelmät), tieto nimeämisestä ja purkaminen lääkkeiden vakiintuneiden käytäntöjen mukaisesti (terveysministeriö Venäjän Order päivätty 20 joulukuu 2012 № 1175n "Hyväksyessään valintamenettelystä ja määräämistä huumeiden sekä muodot lääkemääräysten lääkkeiden valmistuksessa, ilmoitettujen lomakkeiden rekisteröintijärjestyksessä, niiden rekisteröinnissä ja varastoinnissa ") jne.

Toistuvasti potilaan käynneissä samassa järjestyksessä kuvataan taudin kulkua ja erityisesti muutoksia verrattuna edelliseen käyntiin. Avohoidon kortti on maamerkki sairauskertomuksen tuli neuvonnan osastopäällikkö, päätelmät lääketieteellisen komitean, kuten reseptilääkkeiden lääketieteelliseen käyttöön, ja lääketieteellisten laitteiden päätöksellä lääketieteellisen toimikunnan lääketieteellisen järjestön (Sec. 4.7 "perustaminen ja toiminta lääketieteellisen toimikunnan lääketieteellisen organisaatio" hyväksytty Venäjän terveys- ja sosiaaliministeriön 5. toukokuuta 2012 järjestys nro 502n), tiedot väliaikaisen työkyvyttömyyden, ernom havainto tietoja sairaalahoitoon ja noin leikkauksen avohoidossa, saapuneiden säteilyannokset röntgentutkimuksen, ja toiset.

Kappaleen 35 tarkoituksena on kirjata epicrisis. On huomattava, että se on myönnetty, jos hän lähtee lääketieteellisen organisaation palvelualueelta tai kuolemantapauksessa (posthumous epicrisis).

Eläkkeelle siirtymisen yhteydessä toinen epicrisis-kopio lähetetään lääketieteelliseen organisaatioon potilaan lääkärin valvonnassa tai potilaan käsiin.

Potilaan kuoleman tapauksessa muodostuu posthumous epicrisis, jossa kaikki sairaudet, trauma ja toiminta heijastuvat, jälkikäteen lopullinen (jaettu osiin) diagnoosi; Lääketieteellisen kuolemustodistuksen numero ja päivämäärä merkitään, ja kaikki siihen kirjattua kuolemaa koskevat syyt on ilmoitettu.

Pääsy avohoidon korttiin

Kaikki avohoitokortilla olevat tiedot ovat lääketieteellinen salaisuus. t. e. niiden paljastaminen on kielletty muun muassa kuoleman henkilön perusteella osa 1 ja 2 artiklan 13 liittovaltion lain 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa." Itse yhteys poliklinikasta koskee myös salassapitovelvollisuutta. Edellä mainitun artiklan 4 osassa luetellaan henkilöryhmät, joille on toimitettu tietoja lääketieteellisistä asiakirjoista ilman potilaan suostumusta. On syytä korostaa, että työnantajat, asianajajat, notaarit eivät ole oikeutettuja saamaan näitä tietoja ilman potilaan suostumusta. Lue lisää tästä toisesta lääketieteellisen lautakunnan artikkelista "Potilaan oikeus lääketieteelliseen luottamuksellisuuteen".

Potilaan oikeus saada poliklinikassa olevia tietoja

Art. 22 liittovaltion lain päivätty 21.11.2011 numero 323-FZ "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa" mukaan potilas tai hänen laillinen edustajansa on oikeus perehtyä suoraan lääketieteelliset asiakirjat heijastaa hänen terveydentilansa mukaisesti vahvistetun menettelyn valtuutettu federaation toimeenpaneva elin viranomaiset, ja ne saavat tällaisten asiakirjojen perusteella muita asiantuntijoita.

Potilas tai hänen laillinen edustajansa on oikeus saada kirjallinen lausunto heijastaa terveydentilan potilastiedot, kopiot ja otteita potilastiedot. Perusteet, menettely ja ehdot lääkärintodistuksiin (kappaletta) ja otteet niistä muodostetaan valtuutettu federaation toimeenpaneva elin (Art. 5, Art. 22 Liittovaltion laki № 323 "perusteella kansanterveyden suojelun Venäjän federaatiossa"). Säännöllistä menettelyä potilaille, joilla on lääketieteellisiä tietoja, ei ole tähän mennessä hyväksytty. Lainsäätäjä ei ole näyttänyt perusteltua kieltäytyä antamasta tai jättämästä lääketieteellisiä asiakirjoja potilaille. Siten lääketieteellinen organisaatio on velvollinen antamaan potilaan tai hänen laillisen edustajansa lääketieteellisille asiakirjoille perehtymistä varten. Kirjallisessa hakemuksessa potilaan ei tarvitse selittää tarkoitusta, jota hän tarvitsee lääketieteellisten asiakirjojen saamiseksi. Lataaminen kopioita potilastietoja laissa, hakemus asiakirjan rekisteröity rekisteriin saapuvia asiakirjoja sekä jäljennökset asiakirjoista on saatu hakijan rekisteriin lähtevien asiakirjojen. Tähän mennessä alkuperäisen avohoitokortin saamista ei ole.

Lainsäädännössä hän tunnustetaan lailliseksi edustajaksi potilaan laillisesti työkyvyttömäksi (mielenterveyshäiriön vuoksi) hänen huoltajansa; jonka rajoitettu teho tunnustaa - hänen toimitsijamieheensä (Venäjän federaation siviililain 29 ja 30 §). Alleikäisten potilaiden lailliset edustajat ovat heidän vanhempiaan, huoltajiaan, omaisuudenhoitajiaan. Muut henkilöt saavat lääkärin asiakirjat potilaan valtakirjan perusteella. Suhteellisuusperiaatteen mukaisesti termi voi olla enintään 10 päivää sen mukaan, mitä lakia on säädetty kuluttajan yksilöllisten vaatimusten täyttämiseksi. Potilaan oikeuden väärinkäytön tai lääketieteellisten asiakirjojen laiminlyönnin muodossa olevan henkilön loukkaaminen voi aiheuttaa virkamiesten hallinnollisen ja myös rikosoikeudellisen vastuun. Artikla 5.39 Code of hallinnollisia rikkomuksia määrätään vastuuta lainvastaisesta kieltäydytään antamasta kansalaisena vakiintuneen menettelyn aineet vaikuttavat niiden oikeuksia ja etuja, tai myöhästymisen tällaisia ​​asiakirjoja, materiaalien muodossa sakkoja. Se voi myös olla kysymys ja rikosoikeudelliseen vastuuseen 140 artikla rikoslain laittoman kieltäytyy virallisen tarjota asianmukaisesti kerätään asiakirjat ja materiaalit vaikuttavat suoraan kansalaisoikeuksia ja -vapauksia, tai tarjoamalla puutteellisia tai virheellisiä tietoja, jos nämä teot ovat aiheuttaneet vahingoittaa kansalaisten oikeuksia ja oikeutettuja etuja

Vastuun tapaukset

Koska kyseessä on ensisijainen lääketieteellinen dokumentaatio, joka tukee oikeudellisista näkökohdista tärkeitä tosiasioita ja tapahtumia, nykyisessä lainsäädännössä säädetään hallinnollisesta ja rikosoikeudellisesta vastuusta seuraavissa tapauksissa:

  • arkistointiasiakirjojen tallentamista, hankkimista, tallentamista tai käyttöä koskevien sääntöjen rikkominen, lukuun ottamatta tämän säännöstön 13.25 §: ssä tarkoitettuja tapauksia (Venäjän federaation hallinnollisten rikosten säännöstön 13.20 artikla);
  • väärennös: käyttöönotto virkamies virallisissa asiakirjoissa ilmeisesti vääriä tietoja sekä tekemällä nämä laastarit asiakirjat vääristää niiden sisältöön, jos nämä teot ovat sitoutuneet palkkasoturi tai muiden henkilökohtaisten kiinnostuksen (ilman merkkejä rikos osa 1 artiklan 292,1 esillä. Koodi) (Venäjän federaation rikoslain 292 §);
  • laittomasti tai muulla henkilökohtaisella mielenkiinnolla tehtyjen virallisten asiakirjojen, leimojen tai hylkeiden varastamisesta, hävittämisestä, vahingoittumisesta tai kätkemisestä (Venäjän federaation rikoslain 325 §: n 1 osa);
  • todistusaineiston väärinkäyttö siviilikanteessa asianosainen tai hänen edustajansa (Venäjän federaation rikoslain 303 §).

Vakuutuskortin virheellistä täyttämistä voidaan myös valvoa Venäjän federaation hallinnollisten rikosten lakien 14.1 tai 19.20 §: n nojalla lääkinnällisten toimintojen lupavaatimusten vastaisesti.

Lopuksi on korostettava, että avohoitokortin sopimaton toiminta ei yleensä salli lääketieteellisen organisaation todistaa kantaansa tuomioistuimessa ja voittaa asian. Ja myös - avohoitokortin säilytysjakso on 5 vuotta. Lisätietoja lääketieteellisen kirjanpidon tallentamisen ajoituksesta ja sen hävittämistä koskevista säännöistä on lue toisessa artikkelissamme "Lääketieteellisten asiakirjojen säilytysajankohta".

Medical kortti

Medical kortti - lääketieteellinen asiakirja, jossa hoitava lääkäri kirjaa potilaan sairaushistorian ja siihen määrätyn hoidon. Ambulanssin lääkärintodistus on potilaan tärkein lääketieteellinen asiakirja, jota käydään tutkimuksessa ja hoidossa avohoidossa ja avohoidossa. Se täytetään jokaiselle potilaalle, kun hän ensin hakee lääketieteellistä apua terveyslaitokselta. Ammatillisen potilaan lääkärintodistus kansalaisille, jotka saavat sosiaalipalveluja, on merkitty kirjaimella "L".

Lääketieteelliset tiedot Onko vakiintuneen lomakkeen asiakirjat tarkoitettu lääketieteellisten, diagnoosi-, ennaltaehkäisy-, kuntoutus-, terveys- ja muiden toimenpiteiden tulosten kirjaamiseen. Sen avulla voidaan yleistää ja analysoida näitä tietoja. Lääketieteelliset asiakirjat ovat kirjanpitoa ja raportointia, sen haltija on lääketieteellisiä laitoksia, joten lääketieteellisten laitosten lääkärit ovat vastuussa asiaankuuluvien asiakirjojen virheellisestä suorittamisesta.

pitoisuus

Venäjällä

Lääketieteellisen kortin rooli

Lääketieteellisen historian asianmukainen hoito on lääkäreille suuri koulutusarvo, joka vahvistaa hänen vastuuntuntoaan.

Lisäksi lääketieteellinen kortti toimii perustana useille oikeustoimille.

Virheellisten tietojen täyttäminen tai menetys voi johtaa siihen, että potilaat ovat perusteltuja. Kun huolimaton suhtautuminen virkatehtävissään joissakin sairaaloissa löysi käytäntö "menetys potilastiedot" (huonossa hoitotuloksia - salata hoitovirheitä, virheet nimetään (lääkkeet, menettelyt), reseptilääkkeiden ovat ristiriidassa nykyistä jne.).

Yksi keino parantaa lääketieteellisten rekistereiden turvallisuutta on sähköisten lääketieteellisten tietueiden käyttöönotto. Yhtäältä sähköisessä asiakirjassa on mahdollista jäljittää sen muutosten kronologia. Toisaalta sähköisessä muodossa annetulla lääketieteellisellä asiakirjalla ei ole lainvoimaa.

Poliklinikan lääkärin kortti

Aloitettu kaikille, jotka on rekisteröity ambulatorioon. Klinikalla (avohoidon kuulemisia) kirjataan potilaan kortti lyhyt selostus jokaisella käynnillä (jonka tarkoituksena on hoidon ja ylläpidon tarkastus al.). Lääkkeellinen avo- kartta täynnä kaikissa kaupungeissa ja maaseudulla, johtava avohoidon ja terveysministeriön on perustanut yhden lomakkeen (lomake numero Tili 0,25 / u-04 [1]). Samanlaisia ​​lomakkeita on hyväksytty erityisjärjestöille. Lomake N 025 / on virheellinen, koska terveysministeriön antaa käskyjä 31.12.1987 N 1338, joka on hyväksynyt lomakkeen N 025 / u-87. Säilyvyys - 5 vuotta. Terveysministeriö Neuvostoliiton määräys 31.12.1987 numero 1334 menetetään voima julkistamisen yhteydessä ritarikunnan terveysministeriön Venäjän federaation välillä 22.11.2004 N 255, N 025 hyväksytty muoto / u-04 "lääkkeellinen avo- kartta" ja opastus täyte.


Lääkkeellinen avo- kartta koostuu muotojen pitkän aikavälin tietoja ja muodostaa operatiivisen tiedon.

  • Pitkäaikainen tietolomake sisältää varoitusmerkit, ennätykselliset tiedot diagnoosista, ennaltaehkäisevien tutkimusten tiedot ja luettelo reseptilääkkeistä. Nämä lomakkeet on kiinnitetty kortin kansiin.
  • Aihiot virallistettiin operatiiviset tiedot sisältävät insertit tallentamiseksi ensimmäisen hoidon potilaalle alalla sekä potilaalle lisää influenssa, akuutin keuhkosairauden, angiina, tallennus kuuleminen osastopäällikkö, lavastettu epikriza lääketieteellisiin neuvoa-antava komitea, uudelleenarvioimista linjaliikennettä. Muodot operatiivisia tietoja täytettävän sillä hoidossa potilaan erikoislääkärin poliklinikalla ja kotona, on liimattu selkämykseen potilaskertomuksen avohoidossa.

Sairaanhoitokortti

Se on koottu sairaalassa jokaiselle saapuvasta henkilöstä riippumatta siitä, mikä on pääsy maahan ja kuinka kauan sairaalassa oleskelua. Lääketieteellinen kortti laitoshoito, entiseltä nimeltään lääketieteen historiaa, ja sen tärkein muutos - ryhmä Ensisijaisesti lääketieteellisen dokumentaation tallennus havaintoja potilaan tilan aikana koko ajan oleskelua terveydenhuollossa, toteutettiin diagnosoinnin ja hoidon toiminnan tavoitteena Näiden tutkimusten, tehtävien ja hoidon tulokset.

Kortti on annettu tietyssä järjestyksessä erityisellä yhtenäistetyllä lomakkeella (lomake nro 003 / y), joka koostuu otsikkosivusta (kansilehdestä) ja arkkiarkista.

  • Kartan ensimmäinen osa sisältää passi- ja tilastotietoja;
  • Toinen - potilaiden valitukset, taudin anamneesi ja elämän anamneesi, tutkintotodistuksen myöntämisen yhteydessä;
  • Kolmannessa osassa (ns. Päiväkirja) hoitava lääkäri kuvaa (taulukoissa) taudin kehittymistä, suunnitelman ja lisätutkimusten tuloksia, päivittäisiä potilaiden havaintoja, lääketieteellisiä tapaamisia ja konsulttien mielipiteitä.

Näiden korttien avulla voit seurata asianmukaisesta järjestämisestä diagnosoinnin ja hoidon prosessi, tehdä suosituksia lisätutkimuksia ja potilaan hoidossa ja apteekki niiden tarkkailu, tietojen luomiseen tarvittavan vammaisuuden, sekä antaa oppaan tarpeisiin osastojen instituutioiden (tuomioistuimen syyttäjälle, lääketieteelliset ja sosiaaliset asiantuntemus jne.).

Lääkärin sairaanhoito on säilytettävä lääketieteellisessä tiedostossa 25 vuoden ajan.

Kun potilas läpäisee sairaalasta, jokainen potilas saa kirjallisen epikriisin tai siirrettävän epicrisis-hoidon, jos potilas siirtyy toiseen osastoon tai lääketieteelliseen laitokseen.

Avohoitopotilasten perusperiaatteet

  • potilaan tilan kuvaus, hoidon diagnostiikkatoimenpiteet, hoitotulokset ja muut tarvittavat tiedot;
  • kliinisten ja organisatoristen ratkaisujen käyttöönottoon vaikuttavien tapahtumien kronologian noudattaminen;
  • heijastuminen sosiaalisiin, fyysisiin, fysiologisiin ja muihin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa potilaaseen ja patologisen prosessin kulkuun;
  • osallistuvan lääkäri ymmärtää ja noudattaa toimintaansa, tehtäviään ja lääketieteellisten asiakirjojen merkitystä oikeudellisissa näkökohdissa;
  • Suositukset potilaalle tutkimisen päätyttyä ja hoidon lopettamisen jälkeen.

Avohoidon lääkärintodistuksen rekisteröintiä koskevat vaatimukset

  • täyttäkää lääkärikortin otsikkosivu Venäjän terveys- ja sosiaaliministeriön toimeksiannosta 22.11.2004 alkaen nro 255;
  • heijastavat valitukset potilaan sairaushistoria, kliinisen tutkimuksen, kliininen (varmistettu) diagnoosi osoitettu diagnostiset ja hoitotoimenpiteet, tarvittavia osapuolia, samoin kuin kaikki tiedot seurata potilaan prehospital vaiheessa (ennaltaehkäisevät tarkastukset, tulokset kliinisessä seurannassa kohtelun hätäasemat tuki jne.);
  • tunnistaa ja kirjata riskitekijöitä, jotka voivat pahentaa taudin kulkua ja vaikuttaa sen tulokseen;
  • valtion tavoite, kohtuulliset tiedot lääketieteellisen henkilökunnan "suojelun" takaamiseksi valituksen tai oikeudenkäynnin mahdollisuudesta;
  • tallenna kunkin tietueen päivämäärä;
  • jokaisen rekisterin on oltava lääkärin allekirjoittama (jossa on nimeä koskeva transkriptio).
  • määrätä muutokset, muutokset päivämäärän kanssa ja lääkärin allekirjoitus;
  • Älä anna kirjaa, jolla ei ole merkitystä potilaan terveydenhuollon saamiseksi;
  • avohoidon korttien kirjausten olisi oltava johdonmukaisia, loogisia ja harkittuja;
  • ajoissa lähetettävä potilas lääketieteellisen komission ja lääketieteellisen ja sosiaalisen asiantuntemuksen kokoukseen;
  • kiinnitettävä erityistä huomiota ennätykselliseen sairaanhoitoon ja monimutkaisiin diagnostisiin tapauksiin;
  • perustelevat etuoikeutetun potilasryhmän määrätyn hoidon;
  • määrätä etuuskohteluun oikeutetuille potilasluokille 3 kappaletta sisältäviä reseptejä (yksi liitetään passiiviseen korttiin). Avohoidon potilaan lääketieteellinen kartta koostuu pitkän aikavälin tietojen arkkeista (jotka on liitetty kartan alkuun) ja operatiivisten tietojen arkistoihin.

Ensisijainen lääketieteellinen ennätys

Ensisijainen lääketieteellinen tietue on asiakirja, joka laaditaan lääketieteellisen lajittelun tulosten perusteella lääketieteellisen evakuoinnin ensimmäisessä vaiheessa. Se saa haavoittuneen niille, jotka tarvitsevat lisää evakuointia, mutta se ei käynnisty ihmisille, jotka eivät tarvitse evakuointia, ja niille, jotka eivät tarvitse lääketieteellistä apua lääketieteellisen evakuoinnin ensimmäisessä vaiheessa. Valmis lääketieteellinen tietue hankkii oikeudellisen merkityksen, koska se vahvistaa uhrin tappion tosiasian ja antaa hänelle oikeuden evakuoida taakse.

Lääketieteellinen ambulatorinen potilaskortti

Avohoidon lääketieteellinen kortti on asiakirja, joka annetaan jokaiselle, joka on hakenut lääketieteellistä laitetta, joka sisältää kaikki potilaan terveydentilaa koskevat tiedot, tiedot diagnostisista toimenpiteistä ja hoidosta. Lääketieteellisen kortin täyttämistä säännellään selkeästi lailla, joten työntekijän huolimattomuus hänen johdollaan voi olla vakavia seurauksia. Tässä artikkelissa käsitellään joitain lääketieteellisiin asiakirjoihin liittyvää asiaa, nimittäin sääntöjä potilaan käsittelemiselle.

Potilaan lääketieteellisen tietueen säilyttäminen

Potilaan lääketieteellisestä rekisteristä nro 025 / y on tiukasti säädetty muoto. Se hyväksyttiin Venäjän federaation terveysministeriön asetuksella nro 834-n 15.12.2014. Tässä asiakirjassa todetaan, että kortti on täytetty tarkasti, venäjän kielellä, ilman lyhennyksiä. On tilanteita, joissa potilaan täytyy mennä ulkomaille hoitoon. Tällöin klinikalla on velvollisuus antaa potilaille kopioita tai alkuperäinen sairauslääketieteellinen kortti, mutta lääketieteellisen laitoksen velvoitteet eivät sisällä sen käännöksen palvelua vieraaksi kieleksi, joka on selitettävä potilaalle.

Potilaan lääketieteellisen rekisterin rekisteröinti- ja hoitotilaus sisältää kunkin merkinnän vahvistuksen lääkärin allekirjoituksella, joka on suorittanut tutkimuksen, tutkimuksen jne. Panee myös merkille mahdollisuuden kirjoittaa reseptilääkkeiden nimet latinaksi.

Ehkä sinua kiinnostaa

Lääketieteellisen tietolähteen ottaminen: oikeudelliset näkökohdat

Avohoitokortin hyväksytyn muodon olemassaolosta huolimatta ei ole olemassa sellaista säädöstä, joka sisältää tietoja lääkärikorttien lausuntojen ajankohdasta. Tällaisia ​​lausuntoja käytetään usein nopean tiedonvaihdon hoitavan lääkärin ja sairaalan välillä.

Kääntäkäämme toiselle asiakirjalle, joka on Neuvostoliiton terveysministeriön 20.6.1983 määräys nro 24-14 / 70-83. Tässä sanotaan, että tapauksissa, joissa otteessa № 027 / у (kun lähdetään sairaalaan, potilaan vastuuvapauden tai kuoleman aikana) tehdään, mutta uudelleen luovuttamiselle ei ole olemassa selkeää kieltä.

Huolimatta siitä, että tällä hetkellä ei ole olemassa määräyksiä, jotka rajoittavat sairaanhoitopalveluja ajoituksessa myöntämisen lausuntoja tai sääntelyyn järjestyksessä niiden myöntämisestä, vaikka klinikka on velvollisuus ottaa kirjallinen lausunto potilaan hänen potilastiedot, lausuntoja tai kappaletta hänen tai sen laillinen edustajalle (liittovaltion laissa "On Health Protection", osa 5, 22 §). Tämä menettely perustettiin n. 18 asetus "organisoida ja korkea erikoissairaanhoidon" (hyväksymä terveysministeriön Order № 796-n 12.2.2014). Tarkemmin sanottuna tässä on osoitettu, että potilaan tai hänen laillisen edustajansa tarvitseman lääketieteellisen kortin asiaankuuluvan otteen on pakollinen, kun on katsottu tarpeelliseksi tarjota erikoistunutta apua.

On huomattava, että vaikka liittyviä lakisääteisiä tarjoamiseen lievittävä hoito sekä aikuisille ja lapsille, ei täsmennetä ehtoja lausunnot (RF terveysministeriö järjestyksessä № 187-N päivätty 14.4.2015 ja № 193-N päivätty 14.4.2015). Tässä vain niiden muoto on määrätty: diagnoosi, tulokset eri tutkimusten, suosituksia hoitoon ja muuhun sairaanhoitoon.

Kuinka määritellä lääkärinlausunnon myöntämisestä avohoitokortilta

Koska kaikki edellä lainsäädäntö ei ole selkeä osoitus lainaehtojen lääketieteellisen vuotoa potilaskorttijärjestelmän, oikein ohjaavat odotusajan sairaanhoidon. Niinpä esimerkiksi, mukaan liittovaltion laki "terveydenhuollon Venäjän federaatiossa" potilaalle hätätilanteessa esittää välitöntä lääkintäapua, kutsuen ambulanssin talossa, potilas tarvitsee apua kaksi tuntia hoidon jälkeen.

Voit myös viitata siviililain "velvoitteen", 2 §: n 2 momentissa. Josta 314 osoittaa, että jos velvoitetta ei ole vahvistettu eräpäivään mennessä, eikä määräajan määrittämiselle ole edellytyksiä, se on suoritettava seitsemän päivän kuluessa siitä päivästä, jona sen toteuttamista koskeva vaatimus esitetään. Jotta tämä oikeudellinen toimi voidaan johtaa, on mahdollista vain siinä tapauksessa, että aikataululle ei ole muita konkreettisia ohjeita.

Yhteenvetona voidaan sanoa, että kun lääketieteellinen vuotoa avohoidon rekisteröinti kortti tulee kiinnittää huomiota ensisijaisesti ajoituksesta tekee lääketieteellistä apua, mutta varmista luovutusmenettelyssä enintään seitsemän päivän kuluttua hoidon. Jos potilaalle ei tarvita oireita suoran lääketieteellisen avun vuoksi, tässä tapauksessa rekisteröintikauden valinta on edelleen klinikan työntekijöille:

  1. Venäjän federaation siviililain "Velvollisuudesta" ja 2 momentin mukaan. 314 seitsemän päivän ajan
  2. liittovaltion laissa "Kansalaisten valitusten käsittelystä" kolmenkymmenen päivän kuluessa hakemuksen jättämisestä.

Kuitenkin päätettäessä on muistettava, että arvioitaessa hoidon laatua sisältää kohteen suunnitteluun hoitotulokset potilaan ote sairaushistoria siis liian pitkä lääketieteellisen vuotoa potilaskorttijärjestelmän voi vaikuttaa yleiseen laatutekijä.